Kartais išgirstame apie atvejus, kai medikai už medicinines klaidas atsako ne tik prieš pacientus, bet ir prieš valstybę, nes yra teisiami už neatsargų gyvybės atėmimą, įvykusį būtent vykdant mediko pareigas. Tokie baudžiamieji procesai sukelia daug diskusijų.

Ar valstybė, skirdama kriminalines sankcijas medikams, atranda daugiau nei praranda? Apie tai savo įžvalgomis pasidalijo Santaros klinikų Šeimos medicinos centro gydytojas profesorius dr. Vytautas Kasiulevičius.

– Pastarąjį dešimtmetį spaudoje pasirodo pranešimų apie baudžiamajame procese teisiamus medikus už iš esmės medicinines klaidas. Kaip Jūs, visų pirma kaip žmogus, pilietis ir, be abejo, kaip medikas, vertinate situacijas, kai teisėsaugos institucijos, siekiančios taikyti griežčiausios atsakomybės formą, įsikiša į medikų ir pacientų (jų artimųjų) santykius įvykus medicinos klaidai?

– Įstatymų laikymasis yra svarbi visuomenės funkcionavimo sąlyga, tačiau labai svarbu ir tai, kad įstatymuose ir poįstatyminiuose teisės aktuose būtų atsižvelgiama į sveikatos apsaugos sistemos procesų specifiką. Gydytojas, priimdamas vieną ar kitą sprendimą operacijos metu ar skirdamas diagnostinę ar gydomąją procedūrą, medikamentinį gydymą, siekia išgelbėti pacientą. Net ir tinkamai atlikus visus veiksmus rezultatas toli gražu ne visada yra tas, kurio tikimės, todėl medikams taikomą baudžiamąją atsakomybę už medicinines klaidas vienareikšmiškai vertinu neigiamai. Medikus telkiančios organizacijos jau anksčiau yra atkreipusios dėmesį į tai, kad su didžiuliu nerimu stebi teisėsaugos institucijų siekį taikyti baudžiamosios teisės priemones medicininės nesėkmės atveju, kai pamirštamas baudžiamosios teisės kaip ultima ratio taikymo principas.

Gydytojas, priimdamas vieną ar kitą sprendimą operacijos metu ar skirdamas diagnostinę ar gydomąją procedūrą, medikamentinį gydymą, siekia išgelbėti pacientą.
Vytautas Kasiulevičius

Skirtumas tarp teisiamo mediko ir kitų nusikaltėlių, kurie iš tikrųjų atėmė žmogaus gyvybę sąmoningai to norėdami, yra akivaizdus. Medikas bandė gelbėti, bet jam nepasisekė. Gal jis padarė klaidų, kurių galbūt buvo galima išvengti, bet tai yra klaida. Jeigu ugniagesys neišnešė vaiko iš degančio namo arba vaikas iškrito, tai jis irgi turėtų būti teisiamas?

Lietuvos medikų sąjūdis ne kartą atkreipė dėmesį į tai, kad komplikacijos yra individuali žmogaus organizmo reakcija į taikomą gydymą. Net ir patys kvalifikuočiausi sveikatos priežiūros specialistai, savo srities profesionalai, turintys ilgametę pacientų gydymo patirtį ir tarptautinę praktiką, nėra ir negali būti visiškai tikri, kad dėl paskirto atitinkamo gydymo pacientui nekils komplikacijų. Be to, komplikacija ir netyčinė gydytojo klaida yra skirtingi reiškiniai, turintys daug bendrų požymių.

Be jokios abejonės, įvykus medicininei klaidai mirusio paciento artimieji turi teisę į žalos atlyginimą, tačiau didžioji dauguma Vakarų Europos valstybių šią problemą sprendžia kitaip, taikydamos mažiau skausmingas teisines priemones. Šiuo atveju baudžiamasis procesas, kuris iš pirmo žvilgsnio atrodo kaip teisingumo paieškos, iš tiesų primena raganų medžioklę, kurios metu nukentės ne tik pats teisiamas medikas, bet ir šalies pacientai bei sveikatos sistema apskritai.

Baudžiamasis procesas, kuris iš pirmo žvilgsnio atrodo kaip teisingumo paieškos, iš tiesų primena raganų medžioklę.
Vytautaas Kasiulevičius

– Viešuosiuose kreipimuose, kuriais siekiama palaikyti ir apginti teisiamus kolegas, medikai vartoja terminą „gynybinė medicina“, norėdami pabrėžti tokių baudžiamųjų procesų žalą. Ką reiškia „gynybinė medicina“ ir kaip ji susijusi su baudžiamaisiais procesais?

– Dėl medikų teismų gali susidaryti situacija, kai gydytojai atsisakys atlikti tam tikras rizikingas medicinines procedūras baimindamiesi nesėkmės, dėl kurios gali atsidurti teisiamųjų suole. Aš tikrai labai nerimauju dėl to, kokia žinia visuomenei ir medikams tokiais teismo sprendimais yra siunčiama. Pasekmės tokios, kad mes, gydytojai, bijome ir nebesiimame ko nors daryti, tas klaidas slepiame ir jų nebeanalizuojame. Tai skatins ateityje klaidų nepripažinti, nesakyti, perduoti darbą kitam, atsikratyti atsakomybės, apkaltinti ką kitą. Tai liūdna, ir tokia situacija paskatina gynybinę mediciną.

– Už tarnybinių pareigų neatlikimą ar netinkamą atlikimą medikams baudžiamuosiuose procesuose paprastai skiriama bausmė – teisės dirbti mediko darbą, susijusį su žmonių gydymu, atėmimas vieniems ar dvejiems metams. Kokią įtaką mediko profesijai ir pacientams turi tokia bausmė?

Paradoksas, bet teisiamųjų suole dažnai atsiduria profesionalūs, daug operuojantys ar konsultuojantys ir daug klinikinės patirties turintys medikai, kuriems iki šio proceso pacientai dėkojo už profesionalumą, už išgelbėtą gyvybę. Ir staiga viskas nutrūksta, lieka tik neigiama vieša informacija apie bylą.
Vytautas Kasiulevičius

– Be jokios abejonės, pats teismo procesas ir skiriama bauda, taigi ir licencijos sustabdymas, sukelia neigiamas pasekmes tiek pačiam medikui, tiek ir pacientams. Paradoksas, bet teisiamųjų suole dažnai atsiduria profesionalūs, daug operuojantys ar konsultuojantys ir daug klinikinės patirties turintys medikai, kuriems iki šio proceso pacientai dėkojo už profesionalumą, už išgelbėtą gyvybę. Ir staiga viskas nutrūksta, lieka tik neigiama vieša informacija apie bylą. Dėl atimtos teisės verstis profesine veikla medikas praranda kvalifikaciją, profesionalumą. Be to, padaroma didelė žala jo reputacijai. Po teismo sprendimo pacientų sąmonėje jis liks žudiku. Dėl šių priežasčių baudžiamosios atsakomybės sulaukę medikai priversti emigruoti, o dėl to, be abejo, nukenčia ir pati valstybė, sveikatos sistema, taip pat ir pacientai, kuriems toks medikas galėtų padėti ar net išgelbėti jų gyvybę. Todėl laimėtojų tokioje situacijoje iš tiesų nėra ir negali būti.

Lietuvos medikų sąjūdis siekia atkreipti teisėsaugos dėmesį, kad medikams tokia bausmė kaip laisvės apribojimas ar draudimas verstis gydytojo praktika dėl padarytos klaidos Vakarų šalyse netaikoma ir laikoma neadekvačia.

– Kaip ir kiekviename darbe, taip ir medikų, akivaizdu, klaidos neišvengiamos. Vis dėlto kyla klausimas, kur prasideda ir baigiasi medikų, bene kiekvieną dieną susiduriančių su rizika, atsakomybės ribos? Ir kokia ta atsakomybė turėtų būti taikoma?

– Vakarietiškoje kultūroje medikų klaidų klausimas sprendžiamas visiškai kitaip, visų pirma, siekiant suderinti medikų, kurie tokias klaidas padaro netyčia, ir pacientų, neabejotinai turinčių teisę reikalauti žalos atlyginimo, interesus. Kitaip tariant, Vakarų Europoje laikomasi mediko klaidos kultūros. Pirmieji žingsniai diegiant tokią kultūrą Lietuvoje jau žengti – nuo šių metų įsigaliojo žalos atlyginimo pacientams be kaltės modelis. Ir nors ne visi poįstatyminiai šio modelio aktai jau yra parengti, medikai tikisi, kad tai pagerins situaciją ir kliūtys bus pašalintos, susiformuos teismų praktika dėl tokios naujos medikų klaidos kultūros.

Iš gydytojo, padariusio žalą pacientui, gali būti reikalaujama sumokėti žalos atlyginimą tik dviem atvejais: jei jis žalą padarė tyčiniais veiksmais ir jei žalos padarymo metu buvo neblaivus ar apsvaigęs nuo kitų psichiką veikiančių priemonių.
Vytautas Kasiulevičius

Šiuo naujuoju įstatymu sukurta gydytojų apsauga. Iš gydytojo, padariusio žalą pacientui, gali būti reikalaujama sumokėti žalos atlyginimą tik dviem atvejais: jei jis žalą padarė tyčiniais veiksmais ir jei žalos padarymo metu buvo neblaivus ar apsvaigęs nuo kitų psichiką veikiančių priemonių. Visais kitais atvejais žala bus atlyginama iš specialaus fondo, o žalos (ne)padarymo faktą nustatys speciali komisija.

– Kokiose situacijose ginčai su pacientais, peraugantys ir į valstybės institucijų įsikišimą, kyla greičiau ir numalšinami sunkiau? Kartais teigiama, kad medikų nebendravimas ir informacijos stoka stumia pacientus bylinėjimosi ir teisybės paieškų teismuose link. Kokia Jūsų nuomonė?

– Pripažįstu, kad dėl komunikacijos kyla problemų. Didžiąja dalimi ši komunikacijos problema yra sisteminė. Vakarietiškoje kultūroje su nukentėjusia puse pirmame etape bendrauja gydymo įstaigos psichologas, teisininkas ir už komunikaciją atsakingas asmuo. Lietuvoje gydytojas dažniausiai lieka vienas. Nors jis išgyvena dėl patirtos nesėkmės, jo emocijos yra pažeistos, konfliktą dažnai tenka spręsti vienam pačiam. Tai gali būti svarbi pacientų skundų, ieškinių priežastis mūsų visuomenėje.

Vytautas Kasiulevičius

– Lietuvos medikų sąjūdis, kaip ir Jūs, vienas iš jo įkūrėjų, aktyviai palaikote teisiamus kolegas. Kokią funkciją tokiame procese atlieka medikų asociacijos?

– Viena vertus, Lietuvos medikų sąjūdžio ir kitų organizacijų tikslas yra ginti ir atstovauti medikams konfliktinėse situacijose, tačiau daug svarbesnis uždavinys – diegti Europos demokratinėse visuomenėse priimtas teisių ir atsakomybių sąvokas bei principus. Mes siūlome išanalizuoti Vakarų valstybių patirtį šioje srityje ir spręsti nusikalstamų veikų dekriminalizavimo, įvykus medicininei klaidai, būtinybės klausimą bei atsisakyti Baudžiamojo kodekso 230 str. 3 dalies taikymo medicinos darbuotojams.

Mes visi turime jausti atsakomybę ir nepriešinti medikų bendruomenės su likusia visuomenės dalimi, neskatinti ir taip mūsų šalyje iš sovietinių laikų likusios kaltinimo kultūros bei pacientų nepasitikėjimo gydytojo darbu, atskirti skundus, kylančius dėl artimųjų gedėjimo ar noro pasipelnyti iš žmogaus mirties, tariamai siekiant teisingumo, nuo tikrų klaidų, kurių pasikartojimo visi turime ryžtingai vengti.
Vytautas Kasiulevičius

Manome, kad tikslinga pradėti tarpinstitucinę (medicinos, teisės specialistų, politikų) diskusiją dėl teisinio „medicininės klaidos / komplikacijos“ pagrindimo ir taikymo. Norint eliminuoti situacijas, kai vieno eksperto išvada gali būti pagrindas sprendžiant apie mediko darbo kokybę, galbūt tikslinga sukurti ekspertines komisijas, susidedančias iš grupės ekspertų, prireikus ir tarptautinių, kurie galėtų išsamiai ir įvairiapusiškai įvertinti tiriamąjį atvejį.

Mes visi turime jausti atsakomybę ir nepriešinti medikų bendruomenės su likusia visuomenės dalimi, neskatinti ir taip mūsų šalyje iš sovietinių laikų likusios kaltinimo kultūros bei pacientų nepasitikėjimo gydytojo darbu, atskirti skundus, kylančius dėl artimųjų gedėjimo ar noro pasipelnyti iš žmogaus mirties, tariamai siekiant teisingumo, nuo tikrų klaidų, kurių pasikartojimo visi turime ryžtingai vengti. Pagaliau norime, kad medikai liktų Lietuvoje, kad iš klaidų būtų mokomasi, o ne jos slepiamos. Taip pat norime, kad mūsų pacientai gautų aukščiausios kokybės paslaugas.

Siekiame, kad būtų nustatytos aiškios medicininės klaidos ir tyčinio nusikaltimo ribos ir atsakomybė. Teisininkų bendruomenę šiame procese laikome partneriu, kuris gali mums padėti šias sąvokas aiškiau reglamentuoti, o pasiektus susitarimus įdiegti į kasdienį gyvenimą.

Komentarai

Dr. Raimundas Jurka, advokatas, Mykolo Romerio universiteto Teisės mokyklos profesorius

Kalbant apie medikų atžvilgiu inicijuojamus baudžiamuosius persekiojimus, baudžiamąją atsakomybę už klaidas, pasitaikančias tiesiogiai teikiant medicinines, gydymo paslaugas, svarbu identifikuoti, ko gi reikia, kad būtų taikoma baudžiamoji atsakomybė kaip griežčiausia ir kraštutinė teisinė priemonė. Mano supratimu, tam būtina neabejotinai nustatyti du kriterijus – tai gydytojo ar kito mediko veiksmų (arba neveikimo) pavojingumas ir, antra, paties mediko kaip asmens pavojingumas. Šie du elementai turi būti betarpiškai susiję kalbant apie baudžiamosios atsakomybės realumą.

Raimundas Jurka
Foto: TEISMAI.LT

Pasekmės, susijusios su medicinine klaida, suprantama, visada yra skaudžios ir dramatiškos. Vis dėlto ar tikrai visais atvejais dėl medicininių klaidų turi būti inicijuojamas būtent baudžiamasis procesas nematant kitų teisinio poveikio alternatyvų? Mano nuomone, jeigu medikui yra suteikta licencija praktikuoti, jeigu jis laikėsi visų jam keliamų formalių reikalavimų dėl paciento apžiūros, privalomo gydymo, bet nebuvo objektyvių galimybių įžvelgti tų aplinkybių, kurios gali lemti medicininę klaidą, negalima kalbėti, kad tas medikas kaip asmuo yra tiek pavojingas, jog jo atžvilgiu būtų pradedamas baudžiamasis persekiojimas. Mano supratimu, tokio pobūdžio bylose neretai pamirštamas arba sumenkinamas vienas esminių baudžiamosios atsakomybės principų – asmuo baudžiamąja tvarka turi atsakyti tik tada, jeigu jis yra kaltas padaręs nusikalstamą veiką ir tik jeigu tokios veikos darymo metu buvo galima reikalauti įstatymus atitinkančio jo elgesio. Kitaip tariant, šis principas yra sudėtinis konstitucinio principo – teisės aktais negalima reikalauti neįmanomų dalykų (lex non cogit ad impossibilia) – elementas, saugantis žmogų nuo atsakomybės, kai nėra akivaizdžios jo kaltės.

Paciento ir jį gydančio mediko santykis gydymo taktikos požiūriu neretai supanašėja su „gyvenimiška loterija“, nes niekas ir niekada nežinos, kaip konkretaus asmens organizmas sureaguos į parinktą gydymą ir pan.
Raimundas Jurka

Iš tiesų medikams keliamas rūpestingumo, didelio apdairumo reikalavimas, bet ar jis tampa tiek pavojingas, kad nenumatė, nenuspėjo, o ir negalėjo nuspėti, kaip konkrečiu atveju sureaguos žmogaus organizmas, kuris neretai neatitinka griežtų veikimo taisyklių. Manytina, kad intervencinėje medicinoje klaidos tikimybė yra didelė, kadangi yra daug ir įvairių rizikos veiksnių. Todėl gydymo taktikos pasirinkimas nėra vien tik formalioji pusė.

Joks teisės aktas negali sureglamentuoti individualios paciento gydymo taktikos parinkimo, nes tai priklauso nuo mediko profesionalumo, patirties, išminties, galiausiai duomenų, kuriais jis disponuoja priimdamas sprendimus, visumos ir jų vertinimo. Todėl galima teigti, kad paciento ir jį gydančio mediko santykis gydymo taktikos požiūriu neretai supanašėja su „gyvenimiška loterija“, nes niekas ir niekada nežinos, kaip konkretaus asmens organizmas sureaguos į parinktą gydymą ir pan. Kai viskas padaroma teisėtai, gydymas parenkamas pagal tuos duomenis, kuriais medikas disponuoja, tačiau dėl paciento organizmo savybių pasirodo, kad parinktas gydymas yra netinkamas, tokiu atveju ir pats baudžiamasis procesas, ir baudžiamosios sankcijos negali būti laikomos proporcingomis.

Sunku pasverti, kada yra tikrai klaida, o kada – didelis neatsargumas ir kaip tą atskirti nuo civilinės ar drausminės atsakomybės. Šio klausimo išspręsti paprastai nepadeda ir tokio pobūdžio bylose atliekami ekspertiniai tyrimai, kuriais neretai neatsakoma į pagrindinį klausimą – ar mirtį betarpiškai lėmė nepakankamas rūpestingumas, ar vis dėlto paciento organizmo reakcija, kurios nebuvo įmanoma numatyti.

Ramūnas Šileika, Vilniaus apygardos prokuratūros 1-ojo baudžiamojo persekiojimo skyriaus vyriausiasis prokuroras

Baudžiamojoje teisėje medikui netaikomos jokios specialios išimtys. Medikas – toks pat visuomenės narys, kaip ir kiti žmonės. Baudžiamojo kodekso normose, kuriomis įprastai remiamasi taikant atsakomybę už galimai kaltus medikų veiksmus – BK 132 str. (neatsargus gyvybės atėmimas), 229 str. (tarnybos pareigų neatlikimas), nėra jokių išimčių medikams.

Ramūnas Šileika

Reikėtų suprasti ir tai, kad tiriant ir nagrinėjant bylas teismuose taikomos tam tikros taisyklės. Todėl ir tyrimai dėl medikų veiksmų turi atitikti tam tikrus procesinius reikalavimus. Žinoma, prokuroras ar kitas teisėsaugos pareigūnas nedalyvauja gydymo procese ir nestebi, ar gerai, o gal nelabai gerai medikas atlieka savo pareigas. Įprastai tokie tyrimai pradedami gavus nukentėjusių asmenų ar jų artimųjų pareiškimus. Nėra jokių išimčių nenagrinėti tokių pareiškimų, nebent pareiškime nurodyti duomenys apie nusikalstamą veiką yra akivaizdžiai neteisingi (BPK 168 str.) ar yra kitų duomenų, kad tokio pareiškimo tyrimas būtų beprasmis (BPK 3 str. 1 d. reglamentuoti tyrimo nutraukimo pagrindai).

Reikia suprasti, kad joks teisėsaugos pareigūnas neturi išankstinio tikslo būtinai nubausti mediką, patraukti jį atsakomybėn. Taip pat tikrai ne kiekvieno tokio pareiškimo tyrimas, siekiant medikui taikyti tam tikras sankcijas, perduodamas teismui. Norint patikrinti gauto pareiškimo pagrįstumą ir priimti tam tikrą procesinį sprendimą, reikia atlikti tyrimą.

Reikia suprasti, kad joks teisėsaugos pareigūnas neturi išankstinio tikslo būtinai nubausti mediką, patraukti jį atsakomybėn.
Ramūnas Šileika

Prokuroras ar kitas tyrime dalyvaujantis pareigūnas neturi pakankamai medicininių žinių, kurios leistų įvertinti, ar tinkamai gydytojas atliko savo pareigas. Ne veltui būsimų medikų mokymas trunka turbūt ilgiausiai, lyginant su kitų specialybių atstovais. Tokiu atveju beveik visada prašoma kitų medicininį išsilavinimą turinčių specialistų įvertinti pateiktus duomenis. Skiriamos užduotys specialistams įvertinti gautuose pareiškimuose pateiktus ar tyrime nustatytus tam tikrus medicininius aspektus ir pateikti savo išvadą. Tokia išvada iš esmės tampa pagrindiniu mediko kaltės įrodinėjimo šaltiniu. Sunkiai įsivaizduoju bylą, kurioje mano kolega bandytų įrodyti mediko kaltę, negavęs tokios išvados.

Noriu pabrėžti, kad tikrai ne kiekvienas gautas pareiškimas išsirutulioja į teisminį baudžiamosios bylos procesą. Pažymėsiu, kad nežinau nė vieno atvejo, kai dėl atliekant tinkamas gydymo procedūras įvykusios komplikacijos medikas būtų traukiamas baudžiamojon atsakomybėn. Būtina skirti gydymo klaidą nuo atvirai nerūpestingo elgesio. Tik gavęs konkrečius duomenis apie galimą mediko kaltę ir apibendrinęs kitus atlikto tyrimo duomenis, prokuroras priima sprendimą tokią bylą perduoti teismui.

Mindaugas Povilanskas, Vilniaus regiono apylinkės teismo pirmininko pavaduotojas, teisėjas

Pastaruoju metu visuomenėje kyla aštrių diskusijų ir abejonių, ar pagrįstai medikams taikoma baudžiamoji atsakomybė už netinkamai suteiktas gydymo paslaugas, padarytas klaidas, kurios sukėlė skaudžių, dažnai negrįžtamų pasekmių. Viešojoje erdvėje pasigirsta nuomonių, kad medikai, siekdami išvengti rizikos būti patraukti baudžiamojon atsakomybėn, gali atsisakyti atlikti sudėtingas chirurgines operacijas ar imtis kitų itin sudėtingų gydymo procesų.

Mindaugas Povilanskas
Foto: TEISMAI.LT

Baudžiamoji atsakomybė medikams gali kilti tik už tokius veiksmus ar neveikimą, kurie visuomenės, įskaitant ir medikų bendruomenę, akyse yra nepateisinamai aplaidūs, sukeliantys sunkių ir, deja, dažnai negrįžtamų pasekmių.

Lietuvos Respublikoje galiojantis teisinis reguliavimas paciento teisių gauti žalos atlyginimą už netinkamai suteiktas gydymo paslaugas nesieja vien su baudžiamosios atsakomybės taikymu medikams.

Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas ir jį įgyvendinantys poįstatyminiai teisės aktai garantuoja pacientams teisę reikalauti žalos atlyginimo už netinkamai suteiktas gydymo paslaugas neteismine tvarka, taip pat savo galimai pažeistas teises pacientai gali ginti Civilinio proceso kodekso ir/ar Administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka. Baudžiamoji atsakomybė medikams, kaip, beje, ir kitiems visuomenės nariams, gali būti taikoma tik kaip kraštutinė priemonė.

Reikia žinoti, jog aiškiai aplaidus medikų veikimas ar neveikimas gali būti vertinamas ir baudžiamosios justicijos kontekste.
Mindaugas Povilanskas

Verta paminėti ir tai, kad net ir tais atvejais, kai sprendžiamas klausimas dėl medikų baudžiamosios atsakomybės, paprastai atliekami deontologiniai (diagnozės nustatymo, gydymo taktikos įvertinimo) tyrimai. Deontologinius tyrimus atlieka medicininį išsilavinimą turintys specialistai / ekspertai, jie taip pat apklausiami teisiamojo posėdžio metu, išklausomi jų vertinimai, nuomonės ir paaiškinimai. Medikų bendruomenės pateiktas konkrečių veiksmų vertinimas tarp kitų bylos duomenų neretai yra esminis prieš priimant procesinį sprendimą dėl baudžiamosios atsakomybės medikams taikymo.

Apibendrinant galima pasakyti, kad baudžiamoji atsakomybė medikams nėra taikoma už visas jų profesines klaidas, tačiau reikia žinoti, jog aiškiai aplaidus medikų veikimas ar neveikimas gali būti vertinamas ir baudžiamosios justicijos kontekste. Priešingas aiškinimas sudarytų sąlygas piktnaudžiauti ir nebaudžiamumui plisti. Be to, suteiktų medikams privilegijuotą padėtį kitų profesijų atžvilgiu.