Sumažėjęs pacientų su ūminėmis kraujotakos sistemos būklėmis srautas kelia klausimų, ar pasibaigus pandemijai nestebėsime daugiau namuose įvykusių mirčių, ar nepadaugės toli pažengusių ligų formų. Vienas galimų pozityvių paaiškinimų, dėl ko dabar rečiau matome miokardo infarktus, kitus širdies ligų paūmėjimus – karantino metu sumažėję fizinis aktyvumas ir su darbu susijęs stresas bei ramesnis gyvenimo tempas tausoja širdies ir kraujagyslių sistemą. Mažiau fizinių ir emocinių dirgiklių – mažiau ūminių įvykių.

Galime tikėtis, kad laikomasi ir Lietuvos kardiologų draugijos rekomendacijų tvarkingai vartoti paskirtus dėl lėtinių ligų vaistus, kadangi vaistų vartojimas nesumažėjo. Vienas iš laukiamų pandemijos padarinių gali būti rimtesnis požiūris į sveikatą ir drausmė vartojant vaistus.

Apie kardiologinių vaistų poveikį sergant koronavirusine infekcija kol kas žinome labai mažai. Kai kas iš skaitytojų galėjo susidurti su abejonėmis dėl renino–angiotenzino–aldosterono sistemos blokatorių vartojimo susirgus COVID-19. Tai angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ir angitenzino receptorių blokatoriai (ARB), plačiai skiriami gydyti padidėjusį kraujo spaudimą, koronarinę širdies ligą bei širdies nepakankamumą. Šių vaistų dėka pacientai gyvena ilgiau ir jaučiasi geriau.

Išanalizavus turimų mokslinių publikacijų duomenis, Amerikos, Europos bei Lietuvos kardiologų draugijos vieningai rekomenduoja šių vaistų nenutraukti, bet tęsti, jeigu jie jau buvo paskirti kardiologų ir šeimos gydytojų. Svarbu, kad šiai dienai nėra jokių įrodymų, kad minėti vaistai blogina COVID-19 eigą ar baigtį.

Foto: Vida Press

Nagrinėjant mechanizmus, reikia įsivaizduoti kad renino–angiotenzino–aldosterono sistema yra sudėtinga baltymų kaskada, reguliuojanti esminius žmogaus fiziologijos procesus, ypatingai kraujagyslių sistemoje. Šiandien manoma, kad kaip ir pirmasis SARS-CoV-1, sukėlęs epidemiją 2002-2003 m., taip ir SARS-CoV-2 prisijungia prie vieno iš šios sistemos fermentų, AKF2, esančių audiniuose, ir tokiu būdu koronavirusas patenka į plaučių epitelio ląsteles. AKF2 ekspresuojamas ir žarnyne, širdyje, inkstuose, kraujagyslėse, o jo biologinis vaidmuo priklauso nuo audinio ir nuo organizmo būklės: ar žmogus sveikas, serga širdies liga ar užsikrėtė koronavirusu. Vertinant šią kompleksinę biologinę sistemą reikia suvokti ir tai, kad gyvūnų modelių eksperimentai nebūtinai atsikartoja žmogaus fiziologijoje.

AKF ir AKF2 yra du homologiniai junginiai, bet jie turi skirtingas funkcijas; AKF inhibitoriai tiesiogiai veikia AKF, bet ne AKF2. AKF2 veikia priešinga kryptimi nei renino–angiotenzino sistemos (RAS) aktyvacija – jo poveikis yra kraujagysles plečiantis, priešuždegiminis, anti-fibrozinis ir anti-oksidacinis, bet jo ekspresija mažėja su amžiumi ir tai galbūt paaiškina vyresnių žmonių pažeidžiamumą. Po AKF2 komplekso su virusu patekimo į ląstelės vidų membranų paviršiuje AKF2 sumažėja, o angiotenzinas II, sutraukiantis kraujagysles, kaupiasi.

Sergantiems COVID-19 pneumonija rastas padidintas angiotenzino II kiekis serume, koreliuojantis su viruso kiekiu ir plaučių pažaida. Galima manyti, kad didesnis lokalus angiotenzino II kiekis ir mažesnis AKF2 kiekis vyresnio amžiaus turintiems kraujotakos sistemos ligų asmenims susijęs su stipresniu uždegimu ir sunkesne COVID-19 eiga. Daliai pacientų vystosi ir širdies pažeidimas, miokarditas, kardiomiopatija; o AKF2 turi ir kardioprotekcinių savybių.

Kokį poveikį RAS sistemai ir AKF2 ar angiotenzinui II daro RAS sistemos blokatoriai sergantiems COVID-19 žmonėms? Kilo klausimų, ar šie preparatai nepadidina SARS-CoV-2 virulentiškumo?

Jokių tyrimų šiai dienai nėra. Taip pat nėra ir eksperimentinių duomenų. Yra tyrimų, rodančių, kad sergantiems diabetu ir hipertenzija ir vartojantiems AKFI ar ARB preparatus AKF2 ekspresija padidėja, ir tai gali būti teigiamas reiškinys. Todėl šiandien vyksta klinikinis tyrimas, skirtas rekombinantinio AKF2 poveikiui COVID ligoniams ištirti.

Kalbant apie kitas virusines ir su sepsiu susijusias pneumonijas yra duomenų, kad AKFI ir ARB mažina plaučių pažeidimo sunkumą. Eksperimente RAS blokada buvo efektyvi gydant SARS-CoV-1 sukeltą ūminę plaučių pažaidą. Meta-analizė, publikuota 2012 m., kurį įtraukė 37-as žmonių studijas, parodė kad AKFI ir ARB vartojimas palengvino pneumonijos eigą ir sumažino mirčių skaičių. Atsitiktinių imčių 61 paciento tyrimas pademonstravo kad intraveninis AKFI mažino mechaninės plaučių ventiliacijos ir intensyvios terapijos poreikį. Korėjoje 132 pacientų su ūminiu respiraciniu distress sindromu išgyvenimas buvo geresnis vartojant RAS blokatorius, tačiau tai retrospektyvinė analizė. Kol kas nėra aiškių duomenų iš Kinijos, bet manoma, kad tik nedidelė dalis COVID ligonių galėjo vartoti RAS inhibitorius. Jau vyksta tyrimai su COVID sergančiaisiais ir losartanu (ARB preparatas), gydomais tiek stacionare, tiek namie.

Taigi, realių duomenų apie AKFI ar ARB preparatų poveikį COVID sergančių žmonių ar gyvūnų ligos sunkumui ar mirčių dažniui šiai dienai nėra.

Pagal ankstesnių infekcijų duomenis ir RAS blokatorių poveikį AKF2 ir angiotenzino II koncentracijoms galima spekuliuoti, kad jų efektas gali būti organus apsaugantis.

Visos tarptautinės specialistų draugijos rekomenduoja tęsti AKFI ir ARB preparatų vartojimą sergantiems hipertenzija, koronarine širdies liga ir širdies nepakankamumu bei perspėja apie būklės blogėjimo pavojų nutraukus gydymą bei galimas blogesnes COVID baigtis šiems ligoniams.

Būtinos žmonių studijos, kurios nustatytų sąveiką tarp koronaviruso, RAS ir jos blokatorių.

Na, o ką patarti pacientams dėl statinų (vaistų, mažinančių infarktų ir insultų riziką) vartojimo pandemijos metu?

Yra stebėjimo studijų, rodančių kad sergantiems gripu ir pneumonija bei vartojantiems statinus kardiovaskulinių įvykių ir galimai mirčių dokumentuojama mažiau. Todėl daroma prielaida, kad ir COVID-19 pacientai galimai laimėtų, jei tęstų paskirtą statiną, tuo labiau, kad daliai užsikrėtusiųjų įvyksta 2-ojo tipo miokardo infarktai ar kitoks stresinis miokardo pažeidimas.

Vienas atsitiktinių imčių tyrimas pademonstravo galimą teigiamą statino efektą mirčių rizikai tiems, kam dėl pneumonijos buvo taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija. Svarbu, kad žalingo statinų poveikio šiose studijose nestebėta.

Dar vienas svarbus aspektas: sunkiai COVID-19 eigai būdingas padidėjęs kraujo krešumas, įvyksta nemažai venų trombozių, plaučių ir širdies arterijų tromboembolijų. Todėl tie pacientai, kuriems paskirti kraują skystinantys vaistai dėl širdies ir kraujagyslių ligų, turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į reguliarų antiagregantų ir antikoaguliantų vartojimą.

Klinicistams labai rūpi, kad šiuo pavojingu COVID pandemijos laikotarpiu aukštos rizikos pacientai būtų maksimaliai apsaugoti nuo širdies ir kraujagyslių įvykių.