Kadangi šiuo metu esu užsienyje, neturiu jokių atsakomybių, turiu daug laiko, kurį galiu skirti tam, ką darau dabar – galiu pabandyti į viską pažiūrėti nešališkai, kiek tai įmanoma. Be to, tiesa ateina ne iš lozungų, o iš diskusijos. O pastaroji galima tik joje dalyvaujant daugiau nei vienai nuomonei. Tad padiskutuokime.
Pirmiausia, noriu padiskutuoti, o ir šiek tiek paprovokuoti, apie psichoterapijos paslaugų reglamentavimą ir apmokėjimą Lietuvoje – tam dabar dedama daug pastangų. Viena vertus – šaunu, seniai reikia išaugti iš komunizmo. Jei žmogus dirba darbą, už jį turi būti adekvačiai atlyginta. Nėra normalu, kad specialistas gauna kelis eurus už valandą. Iš karto noriu pasakyti, kad neabejoju, jog psichoterapija yra nuostabus įrankis, tinkamose rankose galintis daryti stebuklus.
Šie pamąstymai yra labiau apie psichikos sveikatos politiką, o ne pačią psichoterapiją. Kita vertus – matau ir labai daug negerų dalykų, kurie gali nutikti, jei toliau bus einama kryptimi, kuria einama dabar.
Noriu papasakoti įdomią istoriją. Jos aktualumą Lietuvos psichikos sveikatos politikai suprasite perskaitę iki galo. Tai yra istorija apie vieną garsiausių ir įdomiausių teisinių bylų psichiatrijoje: Osheroff prieš Chestnut Lodge. Amerikoje savo laiku psichiatrų bendruomenėje ji sukėlė labai dideles diskusijas. Ši byla aprašyta JAV psichiatro ir rašytojo Peter Kramer knygoje “Ordinarily Well: The Case for Antidepressants” (besidomintiems labai rekomenduoju ją nusipirkti ir perskaityti [1]. Trumpesnis variantas – straipsnis iš The American Journal of Psychiatry, kuriame aprašoma pati byla: The psychiatric patient's right to effective treatment: implications of Osheroff v. Chestnut Lodge [2].
Trumpai. Gyveno JAV gydytojas Raphael Osheroff. Jis buvo nefrologas ir sėkmingas verslininkas – turėjo dializės centrą. Gydytojas ilgai kentėjo nuo nuotaikos sutrikimo, kuris negydomas vis sunkėjo.
Galiausiai būdamas 40-ties jis gavo ambulatorinį gydymą psichoterapija ir antidepresantu imipraminu, tačiau efektas buvo minimalus. Psichinei sveikatai toliau prastėjant, Osheroff paprašė hospitalizacijos vienoje žymiausių to meto JAV psichiatrijos klinikų – Chestnut Lodge.
Ligoninėje dirbo profesionalūs psichoanalitikai. Natūralu, kad gydytojas gavo psichoanalitinį gydymą pagal visus tuometinius algoritmus. Nepaisant to, jo psichikos būsena ir toliau prastėjo, jis neteko apie 18 kilogramų svorio, kartais tapdavo toks ažituotas, kad jo kojoms reikėjo specialios medicininės priežiūros. Visgi gydytojai Oscheroff’ui atsisakė skirti medikamentinį gydymą, net šiam to tikslingai prašant, aiškinant tuo, kad vaistų poveikis esą nukreips jo dėmesį nuo psichoterapinio proceso. Jie teigė, kad jo ažitacija yra jo agresijos tėvui išraiška.
Oscheroff bandė jį gydantiems gydytojams paaiškinti, kad jeigu jis per 6 mėnesius negrįš į darbą, jo lauks rimti teisiniai nemalonumai, kadangi jis praras šimtus tūkstančių siekiančius kontraktus ir visą savo verslą. Jo gydytojas tik pasišaipė iš to, teigdamas, kad: „Šis verslas yra didžiulė krūtis, kuri turėjo atkurti nuostabius momentus, kuriuos jis patyrė su savo motina".
Taigi buvo nusiteikta jį gydyti bent 3 metus, siekiant labiau įsigilinti ir pakeisti visą Oscheroff asmenybę. Tuo tarpu vyras prarado verslą. Nutrūko jo santuoka. Psichikos būsena taip pat nepasitaisė.
Po 7 mėnesių, draugo padedamas, jis buvo perkeltas Silver Hill ligoninę, kurioje buvo skirtas gydymas antidepresantais ir antipsichotikais. Per tris savaites Oscheroff psichikos būsena smarkiai pagerėjo, po 3 mėnesių jis buvo išrašytas iš ligoninės. Iki gyvenimo pabaigos vyras vartojo amitriptiliną, jo psichikos būsena buvo stabili, jis susigrąžino savo verslą, sukūrė naujus santykius ir nugyveno kokybišką gyvenimą.
Kas nutiko toliau?
Psichoterapeutai iš Chestnut Lodge ligoninės teigė gydę Oscheroff nuo narcizinio asmenybės sutrikimo. Išaiškėjo, kad jis sirgo sunkia depresija su psichoze, kuri gydoma antidepresanto ir antipsichotiko deriniu. Pasveikęs ir įpykęs Oscheroff padavė Chestnut Lodge ligoninę į teismą dėl medicininio aplaidumo, teigdamas, kad jei būtų gavęs gydymą vaistais, nebūtų praradęs savo verslo. Amerikoje tai buvo dešimtmečio byla. Kiekviena pusė turėjo stiprių argumentų. Teisme Ocheroff advokatai argumentavo, kad nebuvo stiprių įrodymų, jog psichoterapija padeda asmenybės sutrikimams ar depresijai, kai, tuo tarpu, įrodymų, kad vaistai padeda, buvo daug. Byla buvo nutraukta abipusiu sutarimu, tačiau pamoka JAV buvo išmokta – draudimo kompanijos pradėjo labai atidžiai skaityti mokslo įrodymus prieš kompensuodamos medikamentines ir nemedikamentines intervencijas. Nenuostabu, kad labiausiai kompensuoti pradėtas gydymas vaistais ir kognityvinė elgesio terapija. Galiausiai buvo išrastas fluoksetinas ir prasidėjo SSRI era.
Taigi, kodėl apskritai šita istorija įdomi dabar ir kuo ji susijusi su Lietuvos psichikos sveikatos politika?
1) Vaistų efektyvumas. Teisingai diagnozavus ligą ir skyrus gydymą adekvačiomis dozėmis pakankamą laiką, didelė tikimybė, kad bus pasiekta remisija. Jeigu yra manančių, kad antidepresantai neveikia, ar iš stigmos, ar dėl Dr. Peter Gøtzsche pozicijos, ar dėl tokių studijų kaip STAR*D (kuri turi stiprių metodologinių trūkumų), vertėtų perskaityti metanalizę iš The Lancet [3]. Taip pat labai įdomi Dr. Jeffrey Lieberman, buvusio Amerikos psichiatrų asociacijos prezidento, pozicija šiuo klausimu [4]. Geriausi sukaupti įrodymai rodo, kad antidepresantai veikia tinkamai paskyrus dozę pakankamą laiko tarpą. Jeigu visgi neveikia – tam yra specialūs gydymo algoritmai, kurie tikrai ne visada iki galo išnaudojami.
2) Pinigai. Viena psichoterapijos intervencija pagal naują įstatymą kainuos apie 24 eurus. Tarkime, žmogui bus kompensuojama 40 sesijų. Taigi viso 960 eurų. Tiek kainuos gydymas. Puiku, jei padės. Nes išlieka tikimybė, kad nepadės, kaip nutiko gydytojui Oscheroff. Tokiu atveju, pacientas gydymo laiką patirs psichologinę kančią (kuri yra panašaus lygio, kaip smarkus nudegimas), nukentės jo gyvenimo kokybė.
Valstybė išleis krūvą pinigų, kurie neduos naudos nei pacientui, nei visuomenei. Tuo tarpu, jei jis būtų patekęs pas kvalifikuotą psichiatrą, jo gydymas generiniu antidepresantu būtų kainavęs apie 26,4 eurų (gydant generiniu fluoksetinu 6 mėnesius – minimalia efektyvia trukme depresijai [5]) 26,4 eurų ar 960 eurų? Ką apmokėtumėte, jei tai būtų jūsų pinigai? Didžiausias pavojus, jeigu psichoterapijos įstatymas būtų priimtas toks kaip yra dabar: už valstybės (mūsų visų) pinigus pradės dirbti neskirstant visi psichoterapeutai, baigę labai įvairios kokybės psichoterapijos programas, kurios šiuo metu nėra reglamentuotos. Jų valandinis įkainis, patvirtinus įstatymą, būtų didesnis nei gydytojų psichiatrų, nors psichiatrų išsilavinimas aukštesnis ir teikiamos paslaugos labiau atsiperka valstybei. Pavyzdžiui: Respublikinės Vilniaus Psichiatrijos ligoninės darbo užmokestis gydytojams (iš oficialios svetainės) bruto 1645 eurai, pagal www.tax.lt neto 1250,20 eurų, tad jeigu darbo savaitė 40 valandų – valandinis darbo užmokestis 7.5 euro (ir tai yra sąlyginai geras atlyginimas gydytojui Lietuvoje). Tai yra specialistas su 10 metų patirties medicininiu išsilavinimu. Tuo tarpu psichoterapeutu galės dirbti bet kokį universitetą ir/ar bet kokią psichoterapijos programą (programų Lietuvoje yra, jei neklystu, 17) baigęs žmogus už 24 eurus per valandą. Tai yra tris kartus daugiau.
Aišku, ne viskas juoda ir balta. Yra labai prastų psichiatrų ir labai gerų psichoterapeutų. Manau, kad geram psichoterapeutui verta ir 100 eurų už valandą mokėti. Negaila būtų ir tų 24 eurų, visiems, kaip dabar siūloma, jeigu valstybė investuotų į sveikatos apsauga adekvačius pinigus – bet kokia psichosocialinė intervencija yra geriau, nei jokios. Deja – valstybė, ne tik, kad to nedaro, bet ir dar yra skolinga apie pusę milijardo eurų sveikatos apsaugos biudžetui. Psichikos sveikatos apsauga –tarp ryškiausių nukentėjusiųjų.
3) Antidepresantų vartojimas Lietuvoje yra fenomenalus reiškinys. Pagal antidepresantų „pavartojimą” mes esame antroje vietoje Europoje po Portugalijos (2015 metų duomenys). Vadinasi, visuomenės psichikos sveikata tikrai prasta. Tačiau, pagal nuoseklų jų vartojimą (kai pacientas vaistą vartoja pagal rekomendacijas, 6 mėnesius, staiga nenutraukdamas, nes tai pavojinga) – krentame į pabaigą. [6] Antidepresantai veikia tik juos vartojant nuosekliai ilgą laiką – per neuroplastiškumo didinimą [7].
Puiki analogija kaip galima galvoti apie antidepresantų poveikį smegenims yra molekulės „auksino” vaidmuo augaluose. Jis augalų ląstelėse atlieka augimo faktoriaus funkciją. Auksino molekulės struktūra yra labai panaši į serotonino, psilocibino ir kitų triptaminų.
Tos ląstelės, kurios sukaupia daugiau auksino – auga greičiau (įdomus tai paaiškinantis filmukas: [8]). Panašiai galime galvoti ir apie serotonino veikimą žmogaus smegenyse – ten, kur jo daugiau, labiau auga neuronai, kuriasi daugiau sinapsių. Naujausi tyrimai su psilocibinu rodo būtent tai [9]. Žinoma, serotoninas turi daug receptorių, per kuriuos sukeltas poveikis skirtingas, tačiau ši analogija man patinka, nes ja remiantis galima suprantamai paaiškinti, pacientams, ką su jų smegenimis daro serotoninerginiai antidepresantai.
Grįžtant prie antidepresantų vartojimo – pagal nuoseklų antidepresantų vartojimą į pirmas vietas „šauna“ šiaurės ir kitos išsivysčiusios šalys – Švedija, UK, Danija, Suomija. Šios šalys dažnai išrenkamos kaip vienos iš laimingiausių ir sėkmingiausių pasaulyje. Koreliacija nėra kauzacija, tačiau, panašu, kad įrodymais pagrįsta medicina prie to prisideda.
4) Prioritetai turint ribotus išteklius. Ar etiška kompensuoti mažiau, ar net taip pat efektyvią intervenciją, kai ji brangesnė keliasdešimt kartų, o įrodymai yra silpnesni arba jų visai nėra? Visi labai mėgsta kalbėti apie vaistų šalutinius poveikius, bet daug mažiau kalbama apie psichoterapijos šalutinius poveikius, kurie taip pat egzistuoja (prisimename Oscheroff, kuris negavo gydymo. Kiek tokių žmonių yra Lietuvoje? Šimtai? Tūkstančiai?).
5) Valstybė su racionalia psichikos sveikatos priežiūros politika suprastų, kad investicijos į psichikos sveikatą yra geriausia, ką galima padaryti sveikatos apsaugos srityje. Straipsnis iš The Economist “Mental illness is a better predictor of misery than poverty is ” [10] ir originalus tyrimas [11].
Bet mūsų valstybės psichikos sveikatos politika yra nesusipratimas. Trys pavyzdžiai:
1. Jei turi psichikos sveikatos problemų – gali netekti licenzijos. Tai galioja teisininkams, akušeriams, slaugytojams, gydytojams [12]. Specialybėms, kurios turi didžiausią riziką, patirti psichikos sveikatos sutrikimų. Vietoje to, kad padėtų – geriau nubaus. Visai ne stigma. Ir dar įteisinta valstybės įstatymuose. Kodėl tai vis dar egzistuoja 2018 metais man yra mistika. Šis įstatymas nepagrįstas jokiais argumentais, o tik primityviomis emocijomis. Jis privalo būti pakeistas – ir bus. Anksčiau ar vėliau, tikimės, kad pavyks kuo anksčiau.
2. Už kanapių turėjimą savo reikmėms gali būti iškelta baudžiamoji byla, kai tuo tarpu valstybės, kurios remiasi mokslu, – kanapes dekriminalizuoja arba legalizuoja ne tik medicinai, bet ir rekreacijai, siekdamos didesnės reguliacijos, kas padeda labiau užtikrinti „harm reduction”[13]. Bet karvė turbūt to nesupras, tad ir politikams turbūt neverta gilintis.
3. Turbūt baisiausias, pastarųjų dienų įvykis, nesuderinamas su nei vienu sveikai veikiančiu neuronu. Tai, ką valstybė dar tik žada legalizuoti – psichologinį smurtą prieš vaikus [14]. Veiksmą, kuris sužaloja žmogų visam likusiam gyvenimui. Ir visa tai vyksta turint sveikatos apsaugos ministro pozicijoje gydytoją psichiatrą. Cool.
Nežinau, ką daryčiau būdamas ministro vietoje. Manau, kad jam labai sunku. Kaip gali būti lengva, kai ministras pirmininkas Saulius Skvernelis, pas kurį ministras turi eiti kalbėti šiais klausimais, mano, kad geriau gydytojams išvykti iš šalies, negu prisidėti prie jos gerovės kūrimo. Ką visgi padaryčiau – išsamią finansinę analizę. Susirasčiau gerą statistiką. Ir labai gerai pagalvočiau apie psichoterapijos paslaugų kompensavimą visiems, apmokėjimą vienodu įkainiu bet kokiam psichoterapeutui, kol nėra reglamentuota jų veikla. Suprantu, kad yra paruošta per daug psichologų, kurie nori iš kažko valgyti ir dėl to baigia įvairias psichoterapijos programas. Kad mūsų valstybė gabiems žmonėms, kurie šiaip galėtų daug nuveikti, per diplomų malūnus pardavinėja iliuzijas – tai kita skaudi tema.
Siūlau alternatyvą. Pinigus geriau skirti modernios psichikos sveikatos priežiūros sukūrimui. Pavyzdžiui naujo, pagal įrodomais pagrįstos medicinos principus dirbančio, psichiatrijos skyriaus VULSK miestelyje įrengimui. Pagrindinėje ligoninėje, o ne kitoje kelio pusėje. Man labai pasisekė, kadangi gavau galimybę stažuotis kaip tik būtent tokiame skyriuje – pagrindinėje ligoninėje, kartu su visa medicina (netikėta – smegenys yra kūno dalis). Skyrius įrengtas pernai, 2017 metais. Jis kainavo beveik 2 milijonus eurų [15]. Tame pačiame skyriuje yra ambulatorinės konsultacijos, trumpa, paros trukmės hospitalizacija (pvz., suicidines krizes patiriantiems žmonėms) bei pilna hospitalizacija. Po hospitalizacijos pacientas yra užrašomas į bendruomenės psichiatrijos tarnybą, kuri domisi, kaip jam sekasi, palaiko kontaktus ir reikalui esant toliau padeda. Ji įsteigta 2015 metais [16]. Taip pat skyriuje dirba bipolinio sutrikimo ekspertų komanda, gydymui atsparios depresijos ekspertų komanda, valgymo sutrikimų ekspertų komanda – į šiuos ekspertų centrus iš kitų įstaigų gydytojai gali atsiųsti pacientus, kurių diagnostika ir gydymas sudėtingi. Nereikia net sakyti, kad ekspertų centre dirbantys psichiatrai yra specialiai mokomi, vykdo daug tarptautinių mokslinių tyrimų ir apskritai jų lavinimui skiriama pakankamai lėšų (Lietuvoje straipsnius rašiau šeštadieniais, čia savaitės dienomis).
Kodėl išvis apie tai rašau? Manau, kad ir kitiems kyla klausimų šiomis temomis. Paskutinis lašas buvo ši nelemta iš tamsiausių limbinės sistemos užkampių gimusi iniciatyva Seime. Labai skaudu, kad tai, kas nutiko gydytojui Oscheroff, dėl mūsų visų tamsumo gali nutikti ir kasdien nutinka šimtams žmonių Lietuvoje. Ir nutiks dar daugybei, jeigu Seimo nariai pritars šiam įstatymui. Mūsų psichikos sveikata pradės gerėti ne tik tada, kai į ją pradėsime investuoti pakankamai pinigų, bet kai ir skaičiuosime, kaip juos investuoti. Ar etiška leisti didelius pinigų psichoterapijai, kai nėra sukurta normali psichiatrijos tarnyba? Psichoterapija yra prabangos prekė, ir net Vakarų valstybės negali sau jos leisti tiek, kiek nori. Laiko ir pinigų visada užtenka, viskas priklauso nuo prioritetų. Kviečiu ministrą ir kitus žmones, kurie tam turi įtakos, pabandyti juos sudėlioti kuo protingiau.
