Šiandien į Lietuvą atvykę specialistai jau dalinasi lūkesčius pranokusiais rezultatais – per pirmuosius metus meningokoko bakterijos sukeltų meningito ir sepsio atvejų sumažėjo kone perpus, o žaibinės meningokoko infekcijos atvejų (iki 1 metų amžiaus vaikų grupėje) sumažėjo 4 kartus.
Aukštos rizikos zonoje esanti Lietuva, kaip jau daugelis girdėjo, nuo kitų metų liepos taip pat pradės vaikus skiepyti meningokoko B vakcina, kuri Europoje licencijuota nuo 2013 m. Prof. habil. dr. Vytautas Usonis interviu DELFI sakė besidžiaugiantis, kad mūsų šalis priėmė šį sprendimą, kuris panaikins socialinę nelygybę, kai teisę į sveiką vaikystę iki šiol turėjo tik turtingesnės šeimos (3 reikalingi skiepai kainuoja apie 300 eurų). Apie Anglijos rezultatus, skiepo subtilybes ir situaciją Lietuvoje – išsamus interviu su profesoriumi.
- Gerb. Vytautai, kuo Lietuvai naudingi ir įdomūs Anglijos pateikti rezultatai?
- Vienas iš meningokokinės infekcijos ypatumų yra tas, kad ji labai netolygiai pasiskirsčiusi įvairiuose pasaulio regionuose – tiek pagal susirgimo dažnį, paplitimą, tipus. Afrikoje paplitęs A tipas, Europoje – B. Dar daugiau, Vilniaus krašte sergamumas yra keliskart didesnis nei Žemaitijoje. Lietuva, deja, yra tarp šalių „nelaimėlių“ - pas mus sergamumas meningokokine infekcija yra labai didelis, daug mirčių (nuo 5 iki 10 mirčių kasmet pastaruosius dešimt metų). Kita tokia „nelaimėlė“ Europoje yra Anglija – ten sergamumas yra labai aukštas. Be to, ji pakankamai didelė šalis, tad jų patirtis yra labai svarbi. Trečia, jų imunoprofilaktikos sistema turi labai gerą, patikimą registrą, povakcininių nepageidaujamų reiškinių registrų, skiepijimo „nesėkmių“ registrą ir t.t. Jie generuoja labai aukštos kokybės duomenis ir jie yra labai svarbūs.
Kai atsiranda naujas vaistas, nauja vakcina, labai sunku įvertinti jos efektyvumą. Sunku dėl elementarios priežasties – dar niekada jos nevartojome. Tada naudojami surogatiniai žymenys, sudaromi matematiniai modeliai, remiamasi epidemiologiniais duomenimis pagal paplitimą, sukėlėjų tipą, jų antigenines savybes, pagal profilaktikai naudojamo preparato dėsningumus, lyginant jį su kitais. Yra sudaromas teorinis modelis, pagal kurį mes galime įsivaizduoti, koks naujos vakcinos, priemonės galimas veiksmingumas.
Nuo pirmos dienos plataus masto vakcinos vartojimo specialistai tikrina, ar prognozės atitinka realiją. Šiandien žadėjo lietų, bet kol kas yra giedra. Mes džiaugiamės, bet prognozė yra netiksli. Prognozės dėl meningokoko vakcinos veiksmingumo viršijo visų lūkesčius ir visoms kitoms šalims tai yra labai geras signalas.
Mes neretai sakome, pažiūrėsime, ką darys kaimynai, tada nuspręsime. Pažiūrėsime, ko imsis kitos didžiosios šalys – Prancūzija, Vokietija. Šita logika, kalbant apie meningokokinę infekciją, mums netinka, nes Lietuvoje, Vilniaus krašte yra stebėtinai prasta situacija. Kolegos latviai kraipo galvas – kas pas jus darosi? Nes jie per metus turi tik vieną-kitą atvejį, o mirčių neretai ir nebūna.
- Kas tai lemia?
- Nobelio premijos klausimas, į kurį neturime atsakymo. Yra realija, su kuria turime susitaikyti ir tiek.
- Ar pakankama vien meningokoko B skiepo?
- Anglija yra ta šalis, kuri pradėjo meningokoko C vakcinos skiepijimą. Koledžuose mirė keli „auksinio jaunimo“ jaunuoliai, kilo didelis visuomenės susijaudinimas. Vakcina imta skiepyti be jokių ekonominių skaičiavimų, galvojant pirmiausia apie mirtis ir sveikatą.
ACWY vakcina buvo ir Lietuvoje, bet pas mus dominuoja B tipas. Kryžminės apsaugos nėra – pasiskiepijus minėta keturių komponentų vakcina, nėra apsaugos nuo B. Ką tada pasakyti žmonėms? Vakcina kaip ir yra, tiek Anglijoje, tiek Lietuvoje (ne nacionalinėje programoje), bet ji negarantuoja apsaugos nuo meningokoko B. Žmonėms išaiškinti, kad yra 13 skirtingų serotipų yra sudėtinga. Tas laikas buvo bjaurus, kol nebuvo naujosios vakcinos.
Pastarųjų metų mūsų strategija yra labai aiški. Mes, specialistai, rekomenduojame pirmų gyvenimo metų vaikams meningokoko B vakciną, saugantis nuo didžiausios grėsmės čia, Lietuvoje. Antraisiais gyvenimo metais vis tik siūlau pagalvoti dar ir apie keturių komponentų (ACWY) vakciną. Galvokime apie tai, kad pasaulis darosi mažas. Žmonės keliauja su mažais vaikais, aplanko šiaurės Afrikos, Azijos šalis, kur labiau paplitę kiti meningokoko tipai. Šiuolaikinis gyvenimo standartas plečia rizikas.
- Tiek Anglijoje, tiek Lietuvoje, kaip suprantu, pasirinktas 2+1 skiepijimo modelis, nors vakcinos gamintojas siūlė 3+1. Ar galite paaiškinti šių modelių skirtumus, ar juos lemia vien kaina?
- Modelis yra vienas – skiepijant negyvąsias vakcinas (B meningokoko vakcina tokia ir yra, ten jokio gyvo „padaro“ nėra), reikia kelių dozių. Nuo ankstyvo pirmųjų kombinuotų vakcinų praeito šimtmečio šešto dešimtmečio tradiciškai naudojamos trys dozės. Jos suleidžiamos maždaug kas mėnesį, kad būtų sudarytas pakankamai ilgas poveikis imuninei sistemai. Tos trys dozės pirmaisiais gyvenimo metais arba pradedant skiepyti iš esmės (iš imuninės sistemos pusės) yra vienas, pirminis imuninis atsakas. Ar dvi, ar trys (ar, pasiutligės atveju – dar daugiau) dozės buvo įskiepytos, tai yra pirminis imuninis atsakas. Jis sudaro apsaugą tam tikram laikui. Skirtingų vakcinų laikas skiriasi, bet jis apskritai nėra ilgas. Tam, kad jis būtų ilgesnis, maždaug po pusmečio reikia įskiepyti dar bent vieną sustiprinančią dozę. Tada apsauga yra ilgalaikė. Ar 2+1, ar 3+1 – principas yra tas pats. Yra įskiepijamas tam tikras dozių skaičius pirmaisiais gyvenimo metais ir tada viena „sustiprinanti“ dozė vėliau.
Tiesa, tą perėjimą nuo 3+1 prie 2+1 išties sąlygojo aukštos vakcinos kainos. Meningokoko vakcina – ne pirmoji ir ne vienintelė, skiepijama pagal šią schemą. Taip pat buvo ir su pneumokokinės infekcijos vakcina, ŽPV vakcina. Galiausiai, mokslinėse publikacijose jau ganėtinai įrodyta, jog 2 naujos kartos, šiuolaikinės vakcinos nuo meningokoko B dozių užtenka tam, kad imuninė sistema būtų aktyvinta pakankamai, kad ji sureaguotų į pirminio tipo imuninę reakciją. Bet, be abejo, ekonomika irgi vaidina savo vaidmenį – taip sutaupome 25 proc. lėšų.
- Kiek laiko ši vakcina apsaugo vaiką nuo meningokokinės infekcijos?
- To dar niekas nežino dėl labai paprastos priežasties. Vakcina užregistruota 2013 m. pabaigoje. Praėjo tik 4 metai nuo jos praktinio panaudojimo. Klinikiniai tyrimai pradėti gerokai anksčiau iki registravimo, bet tas laikas irgi dar gana neilgas. Pagal analogiją tokios klasės vakcinos (pagal cheminę sudėtį) turėtų užtikrinti apsaugą maždaug 10 metų. Bet šito kol kas niekas nežino. Darbai yra tęsiami. Tie asmenys, kurie buvo paskiepyti klinikinių tyrimų sąlygomis dar iki registravimo, yra stebimi, sekama, ar tarp jų jau yra susirgimų, matuojami antikūnų kiekiai, atliekami kiti tyrimai, pagal kuriuos galima tai vertinti. Kol kas viskas gerai, kaip bus toliau ir kiek ilgai bus gerai – pamatysime. Bet ar lauksime 10 metų ir kasmet leisime mirti 5-10 vaikų vien dėl to, kad neaišku, ar dešimčiai metų yra apsauga?
Bet kuriuo atveju, tokios šalys kaip Anglija yra 2 metais prieš mus – tad mes turime 2 metų „garantinę distanciją“. Matome, kaip sekasi jiems. Jei bus kokių sutrikimų, turėsime laiko reaguoti.
- Apie kokius sutrikimus kalbate?
- Jei imunitetas susilpnėja tiek, kad jau nebėra apsaugos, yra labai sena praktika – tereikia vėl įskiepyti dar vieną dozę vakcinos ir vėl bus gerai tam tikrą laiką. Nėra visiškos nežinios, kaip kai kurie bando pasakyti. Mes čia, Lietuvoje, žinome, kas bus rytoj ar bent dvejus metus į priekį. Žinome iš Anglijos patirties, kad apsaugosime savo vaikus, kad paskiepyti vaikai tikrai nesirgs, kad labai sumažės sergamumas ir jų artimiausių giminaičių, šeimos rate. O kiek tai truks – sužinosime.
- Mūsų aptariama vakcina kainuoja labai daug. Ar, vertinant kitų vakcijų istorines patirtis, jų kaina krinta prasidėjus masiniam vartojimui?
- Be abejo, taip. Yra labai daug pavyzdžių. Galime prisiminti hepatito B vakciną. Mano antros daktaro disertacijos tema buvo šis susirgimas, tai turiu sentimentų šiai temai. Lietuvoje ta vakcina atsirado 1996 m. Jos kaina tada už vieną dozę siekė apie 70 litų. Tais laikais šių pinigų vertė buvo didesnė nei šiandien 70 eurų. Dabar Lietuva šią vakciną perka žymiai pigiau, o, pavyzdžiui, Pasaulio sveikatos organizacija, UNICEF perka po 50 ct už dozę. Praėjo 20 metų nuo vakcinos gamybos pradžios ir kaina dėsningai krito. Naujos vakcinos yra brangesnės ypač tokios mokslui, technologijoms imlios vakcinos kaip meningokoko B vakcina. Tai yra labai aukštų technologijų produktas – tiek kūrimo stadijoje, tiek gamyboje. Be abejo, įdėtos investicijos į tokio produkto sukūrimą turi kažkaip grįžti. Tačiau didėjant gamybai, kaštai keičiasi. Čia jau ekonomika, tačiau vėl galiu kelti tą patį retorinį klausimą – ar lauksime, kol vakcina atpigs, ir tik tada ja leisime pasinaudoti visiems mūsų vaikams?
- Remdamasis dabartine imunoproflikatikos svarbos suvokimo situacija ir garsiai kalbančiais „antiskiepininkais“ Lietuvoje, ar galite prognozuoti, kiek žmonių kitąmet pasinaudos šia nemokama galimybe apsaugoti savo vaikus?
- Skiepams skeptiškų žmonių yra mažiau kaip 1 proc., tačiau jie labai garsiai kalba, jie yra matomi, įdomūs žiniasklaidai dėl savo kitoniškumo. Be abejo, jie turi teisę į savo nuomonę, mes ją gerbiame, tačiau jie yra mažuma. Jei pažiūrėsite į kitų vakcinų skiepijimo apimtis Lietuvoje, jos siekia 90+ proc. Taip pat reikia prisiminti, kad yra vaikų, kurių dėl jų sveikatos objektyvių priežasčių negalime skiepyti. Visi šie skaičiai nuteikia optimistiškai. Optimistiškai nuteikia ir tai, kad 2016 m. apie 17 tūkst. žmonių buvo paskiepyti nuo meningokoko B jų pačių lėšomis. Žmonės savo noru mokėjo po 100 eurų už paslaugą, vadinasi, poreikis ir suvokimas tikrai yra.
Vis garsiau pradedame kalbėti ir apie tai, kad skiepai auga į socialinę problemą. Aukštesnes pajamas gaunančios šeimos gali savo vaiko sveikatai išleisti reikalingus 300 eurų, tačiau gaunantys kuklesnes pajamas – to negali. Todėl grynai medicininė problema auga į socialinės nelygybės, į vaikų nevienodų galimybių į sveikatos apsaugą problema.
Mes, gydytojai, girdime, kad ši vakcina yra labai laukiama. Tikimės, kad tinkamai pasiruošus ir laiku pradėjus visus paruošiamuosius darbus, viskas vyks pagal planą. Liepos mėnuo nėra pats geriausias metas didelėms skiepijimo apimtims, nes šeimos atostogauja, išvyksta. Tačiau liepą pradėję turėtume laiko įsibėgėti rugsėjui, kai vakcinacijos pasiekia piką.
Visiems suteikti galimybę pasiskiepyti nuo meningokokinės infekcijos nebuvo spontaniškas sprendimas. Pirmas posėdis sveikatos reikalų komitete berods įvyko 1996 m. kovą – štai kiek laiko vyko diskusijos. Labai gerai, kad šis sprendimas priimtas ir tikiuosi, kad jis bus sėkmingai įgyvendintas – laukia daug darbo. 2016 m. Seime sakiau – vakcinos yra biologiniai preparatai. Jų niekas negamina „į sandėlį“. Galiojimo laikas, pagal PSO, yra dveji metai. Lietuvai reikalingi dozių skaičiai nėra jau tokie dideli – kasmet gimsta 30 tūkst. vaikų, jiems reikės po 3 dozes. Štai, pavyzdžiui, Anglijoje vaikams įskiepyta jau 3 mln. dozių, tačiau poreikį reikės vis vien derinti su gamintoju.
Šiandien dėmesys mūsų vaikams jau išaugo į politinį klausimą ir, tikiuosi, turėsime labai gerus rezultatus.
- Galiausiai, gal galite, profesoriau, papasakoti apie klinikines šios ligos baigtis?
- Iš pirmo žvilgsnio meningokoko susirgimo skaičiai (100 per metus) gali atrodyti nedideli, bet tai, ką žino epidemiologai, tai, kas žinoma atliekant židinių tyrimą (jei iš kolektyvo susirgo vienas žmogus, ištiriamas visas kolektyvas), 1 kliniškai išreikštam atvejui tenka nuo 100 iki 200 besimptomių meningokokinės infekcijos atvejų. Tarp mūsų gali būti visiškai sveikas žmogus, kuris kelias savaitės nosiaryklėje turės meningokoko bakteriją. Tai yra visiškai nenuspėjama, neįmanoma prognozuoti, kas tas žmogus. Tai yra bloga žinia. Gera žinia ta, kad meningokokas yra labai lepus – jis neplinta taip paprastai. Jei aš turiu bakteriją, atsigėriau iš šios stiklinės, po kelių minučių stiklinė jau bus „saugi“. Meningokokas plinta glaudaus kontakto metu – jaunimas bučiuojasi, maži vaikai dalinasi žaislais ir deda juos į burną, tai ir yra glaudus kontaktas.
Meningokokinės bakterijos dauginasi nosiaryklėje, niekas nežino, kodėl vienam žmogui tuo viskas ir pasibaigia, o kitam tai išauga į labai pavojingą situaciją. Yra net mūsų klinikoje žinomų atvejų, kai vienas iš dvynių mirė per keliolika valandų, o kitam – visiškai nieko. Iš nosiaryklės bakterija patenka į kraują. Čia – kritinis momentas. Tada labai daug priklauso nuo to, kaip sureaguos mūsų imuninė sistema. Šiandien nežinome jokių prognostinių metodų, ką ištirti, pamatuoti ar pasverti, kada žmogui didesnė rizika susirgti, o kada – ne. Į kraują patekusi bakterija gali sukelti nesunkią ligą. Didžiausia tragedija – žaibinė forma. Čia noriu labai kategoriškai pasakyti, kad tas pirmas atsiradęs raudonas taškiukas, mažytė kraujosrūva – didžiulės lavinos pradžia, tai yra katastrofos pradžia. Mažas sniego gumuliukas pradeda judėti, bet po kelių minučių jau gali išaugti į didelę, nesustabdomą nelaimę. Tą matome ir kalbėdami apie meningokokinę infekciją. Kai tėvai pastebi tą pirmą nelemtą taškelį, viską metę važiuoja į ligoninę, bet jau po kelių valandų kraujosruvos išplitę po visą organizmą, įskaitant gyvybiškai svarbius vidaus organus. Nepaisant labai modernaus gydymo (turime tą patį, ką turi geriausios pasaulio klinikos), kartais nesugebame išgelbėti vaiko.
Iš kraujo sukelėjas gali praeiti dar vieną barjerą – galvos smegenų barjerą. Jei bakterija patenka į galvos smegenų dangalus ir ten pradeda daugintis, tada pacientas suserga meningokokiniu meningitu. Gal tai skamba paradoksaliai, tačiau mūsų intensyvios terapijos gydytojų patirtis rodo, kad meningitas – bjauri liga, bet baigčių prasme ji yra mažiau grėsminga nei žaibinė meningokokinė infekcija.
