Gydytojai – iš Žemės, ministerija – iš Marso: ar pavyks susikalbėti?
Paskutiniu metu nespėji skaityti pasididžiavimo kupinus straipsnius internete ir facebook‘e, kad situacija gydytojams (kaip ir pacientams) Lietuvoje vis gerėja tiek darbo sąlygų, tiek atlygio prasme, kad ateitis šviečiasi visai artima rojui, kad problemų medicinoje yra, bet jos dažniausiai suvedamos į neefektyvų darbą, neracionalius sprendimus, kompetencijos trūkumą, atsainų požiūrį ar kt. Vis galvoji, kiek dar taip gali tęstis; pasičiupinėji, ar vis dar čia esi ir gyveni toje aplinkoje, apie kurią kalbama. Taip ir kilo noras parodyti bent dalį realios situacijos – gal atsiras, kas parodys kelią iš labirinto. Iš karto atsiprašau tų, kuriems laiškas pasirodys ilgas- iš karto eikite prie pabaigos.
Visa tiesa apie šeimos gydytojo darbą
Pagal PSO ir kitus apibrėžimus pirminė sveikatos priežiūra yra: būtiniausia sveikatos priežiūros dalis, kuri taikoma bendruomenės nariams bei jų šeimoms, jiems patiems dalyvaujant procese .. yra pirminė kontakto su nacionaline sveikatos sistema grandis, priartinanti sveikatos priežiūrą prie žmonių gyvenimo, pirmasis nenutrūkstamo sveikatos priežiūros proceso elementas... teikia reikalingas profilaktikos, gydymo, sveikatos išsaugojimo bei reabilitacijos paslaugas... Taip ir buvo nuspręsta: viską gali ir turi padaryti šeimos gydytojas. Ir taškas.
Pažiūrėjus į LR SAM paruoštos MN 14:2005 „Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ privalomąsias pareigas: 1. Teikti būtinąją medicinos pagalbą visiems besikreipiantiems pacientams teisės aktų nustatyta tvarka; 2. Atlikti bendruomenės sveikatos priežiūrą pagal kompetenciją; 3. Savarankiškai diagnozuoti ligas, gydyti pacientus pagal šios medicinos normos reikalavimus bei rekomenduoti profilaktikos priemones. Paciento tyrimo, gydymo, profilaktinio darbo rezultatus įrašyti į medicinos dokumentus;
4. Konsultuotis su atitinkamu specialistu arba siųsti pas jį pacientą; 5. Pranešti teritoriniam VSC apie išaiškintą arba įtariamą ūmią registruojamąją užkrečiamąją ligą, apsinuodijimą maistu bei profesinį apsinuodijimą arba namuose esantį sergantįjį infekcine liga bei infekcinių ligų užkratų nešiotoją, sanitarijos-epidemiologijos režimo pažeidimą LR teisės aktų nustatyta tvarka; 6. Pranešti policijai apie sužeidimus šaltuoju, šaunamuoju ginklu arba kitus smurtinius sužalojimus, įtariamą vaikų nepriežiūrą, vaikų ir globojamų asmenų smurtą LR teisės aktų nustatyta tvarka;
7. Teikti reikiamus duomenis valstybės ir savivaldybių institucijoms LR teisės aktų nustatyta tvarka; 8. Teikti statistines ir kitas privalomas atskaitomybės žinias LR teisės aktų nustatyta tvarka; 9. Propaguoti sveiką gyvenseną, sveikatos ugdymo ir ligų profilaktikos priemones; 10. Laikytis medicinos etikos ir deontologijos reikalavimų;
11. Bendradarbiauti su kitais darbuotojais, atliekančiais pirminę asmens sveikatos priežiūrą ir teikiančiais socialinę pagalbą. Kokios suteiktos teisės? – tik teisės dirbti (pvz.: chirurgo medicinos normoje yra aprašytos teisės naudotis socialinėmis ir kvalifikacijos kėlimo garantijomis, reikalauti darbdavio sudaryti darbo sąlygas, atsisakyti taikyti metodus, kurie prieštarauja gydytojo etikai ir moralei). Šeimos gydytojo kompetencijai aprašyti prireikė net 18 punktų su daugybe papunkčių, o, pvz.: chirurgo- 5, neurologo – 5 punktai. Liko neįvardintas paciento socialinių problemų sprendimas, pažymų išrašymas visoms institucijoms ar pacientui prašant, dokumentų rengimo (NDNT, formų E 213 kt.).
Kokia kasdienė darbo realybė?
Darbui kabinete skirtos 6 valandos, likusios valandos per savaitę skirtos darbui bendruomenėje, neįgalių pacientų lankymui, dokumentų pildymui, darbui šeštadieniais. 1 valanda skirta pacientams, turintiems nedarbingumo lapelį: pasitaiko, kad jų būna ir daugiau nei 10.. (6 ar mažiau min apžiūrai, tolimesniam sprendimui, dokumentų išrašymui). Planinėms konsultacijoms išdalintas likęs laikas po 15 minučių.
Papildomai ateina kasdien iki 10 ar daugiau pacientų, kurie staiga susirgo ar prireikė kitos pagalbos (nebeturi vaistų, atsiuntė specialistas dėl tyrimo, suplanuota operacija, turi registraciją pas specialistą ir reikia siuntimo ir tt.). Šeimos gydytojas mažiausiai linkęs neigiamai atsakyti pacientui, nes nuo prirašytų pacientų skaičiaus priklauso jo atlyginimas.
O pacientai šiais laikais pakankamai įnoringi, nekantrūs, pikti, nenori suprasti nei gydytojo, nei kitų pacientų situacijos, nes tik jo problema didžiausia. Jie nori „tik paklausyti ar pažiūrėti į gerklę“, „tik išrašyti vaistų“, „tik parašyti siuntimą ar pažymą“, „tik parašyti tyrimus prieš operaciją“ ir tt. Visai neįdomu, kad šiai paslaugai suteikti reikalingas visas mechanizmas: iš registratūros pristatoma kortelė ir draustumo patikrinimas, gydytojo apžiūra ir radinių dokumentavimas popierinėje asmens sveikatos istorijoje, pačio jo „poreikio išpildymas“ (tyrimai, vaistai, siuntimas) ir paslaugos fiksavimas elektroninėje erdvėje. Kiek, manote, tam reikia laiko?--- Taip iš planinių 16 priėmimų (be turinčių nedarbingumą) darbo diena išauga į 30 ar 40, o paciento priėmimo laikas sutrumpėja iki 10 ir mažiau min.
Sakykime, kad turime 10 min paciento priėmimui, t.y. skundų išklausymui ir apžiūrai, problemos diagnozavimui, gydymo apsvarstymui, vaistų išrašymui ir e-sveikatos duomenų užpildymui. Tarkime, atvyko pacientas, turintis temperatūros. Turime surinkti informaciją apie ligos eigą ir gydymąsi- 3 min, temperatūros matavimui- 1 min, plaučių veiklos išklausymui-2 min, gerklės, sinusų, kaklo limfmazgių būklės įvertinimui- bent 1 min, kūno apžiūrai, ar nėra kokių bėrimų, meningitinių simptomų įvertinimui- bent 1 min, kraujospūdžio matavimui- 2 min. (siūlau pabandyti patiems). Tada reikia surašyti duomenis ir išrašyti vaistus. Bet palaukit, jau laikas pasibaigė (!), kitas pacientas veržiasi, telefonas skamba, o dar reikia bent 5 min e-sveikatos „simboliniam“ (neįrašant skundų, ligos eigos, skiriamų tyrimų ir vaistų) pildymui ir poros min popierinių receptų vaistams nuo kvėpavimo takų ligos išrašymui...
O ką, jei pacientas pasako, kad dar baigėsi vaistai nuo kraujo spaudimo, diabeto ar kitos lėtinės ligos ar jam reikia pažymos apie jo sveikatą socialinei rūpybai ar nedarbingumo? Kaip su mūsų laiku?- vėluojam daugiau 15 min priimti kitą pacientą. Ir čia situacija, jei yra slaugytoja, kuri užpildo Sveidros, pranešimo apie infekcinį susirgimą duomenis ar išrašo lapelius tyrimams,- kitaip vėluoji dar daugiau. Jūs paklausit: kur kokybė?- ir būsite teisūs, nes per greitį ne visko paklausi, ne viską apžiūri, nėra šypsenos ir aktyvaus klausymo ar akių kontakto, nes žiūri į ekraną arba popieriaus lapą ir keverzoji aprašymą.
Kur sveikos gyvensenos ugdymas, kitų ligų profilaktika, prevencinių programų paskyrimas, kur tinkamas viso vizito dokumentavimas, kuris bet kada gali atsidurti teisme...? Taip, ir teisi tuomet SAM, kad „iki šiol šeimos medicinos paslaugos yra labiau orientuotos į sveikatos problemų sprendimą, o ne į sveikatos stiprinimą ar išsaugojimą“.
Dar viena išlikusi problema- vizitai į namus. Daugumai neįdomu, kad pagalba namuose turi būti vykdoma tik LR SAM V-133 įsakymo ribose- neretai pasitaiko, kad galima sugalvoti šeimos gydytoją kviestis į namus, nes „baigėsi vaistai“, „išnešiau šiukšles- lauke šalta, lyja“, „atvykus į polikliniką reikės laukti eilėje“, „jūs privalot atvažiuoti, nes tėvui sunku lipti iš 5 aukšto“ ir kt. panašiais į pasityčiojimą atvejais. Niekas, tame tarpe ir SAM nevertina, kiek kainuoja nuvykimas pas pacientą į namus (galbūt ir 20-60 km savu ar įstaigos transportu), skirti iki 1 valandos 1 vizitui namuose už tą pačią bazinę kainą metams. Tiesa, už neįgaliojo (SP1) priežiūrą namuose įstaigai skiriamas papildomas apmokėjimas- 7 Eur (apie valandą dirba gydytojas, kartais- vairuotojas, kuro išlaidos).
Dažnas skundžiasi eilėmis pas šeimos gydytoją, tad SAM siekia privalomu padaryti paciento priėmimą dėl bet kokių priežasčių per 7 dienas. Kokiomis priemonėmis sieks ir baus? Esamomis sąlygomis arkliai jau nuvaryti, belieka nušauti. Geriausios priemonės būtų pacientų mokymas ir savimonės ugdymas bei SAM priemonės, kurios leistų ne papildomai pridėti pareigų, o sumažinti- perkėlus jas slaugytojoms, paliekant prievolę patiems specialistams (išrašyti vaistus, nedarbingumo pažymėjimus, laboratorinius tyrimus ir kt.) ar atleidžiant nuo perteklinių siuntimų rašymų, socialinių paslaugų bei imantis kitų priemonių.
Situaciją pirminiame lygmenyje atspindi ir Europos observatorijos sveikatos sistemoms ir politikai ir PSO pateikti duomenys lyginant 31-os Europos regiono valstybės pirminės sveikatos priežiūrą struktūros, proceso ir rezultatų lygiais. Struktūros lygiui priskirtas valdymas, reglamentavimas, ekonominės sąlygos ir darbo jėga, proceso lygiui – pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ypatumai, vertinant prieinamumą, tęstinumą, koordinavimą ir visapusiškumą, rezultatų lygiui – pirminės sveikatos priežiūros paslaugų kokybės aspektai. Tarp 31 šalies Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros valdymui skirta 11 vieta, ekonominėms sąlygoms – 20, darbo jėgos plėtrai – 12, prieinamumui – 10, tęstinumui – 24, koordinavimui – 3, visapusiškumui – 1 vieta. Pagal bendrą pirminės sveikatos priežiūros struktūros vertinimą Lietuvai tenka 13 vieta.
Taigi, Lietuvoje šeimos gydytojai tikrai sprendžia visus paciento klausimus nežiūrint laiko stokos, siekia koordinuoti visą procesą, o labiausiai reikia gerinti pirminės sveikatos priežiūros ekonomines sąlygas ir ryšį tarp pirminės ir antrinės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų. Visas naujas 2016-2025 m šeimos medicinos plėtros kryptis ir vertinimo kriterijus galite rasti LR SAM 2016 m. rugsėjo 26 d. įsakyme Nr. V-1104.
Elektroninė sveikata
Kai kiti skaičiuoja, kiek milijonų išleista e-sveikatos įgyvendinimui Lietuvoje, mes susiduriame su to pasekmėmis. SAM reikalauja didinti e-paslaugų apimtis, gąsdina bausmėmis, realybė yra daugiau nei graudi.
2013 m magistrinio darbo duomenimis, 56 % šeimos gydytojų silpnai gebėjo arba visai negebėjo dirbti kompiuteriu, dabar situacija yra gerokai geresnė (nors galima įsivaizduoti, kaip išmokyti dirbti kompiuteriu 60-70 m žmogų ir dar taip greitai). Didesnė problema yra gremėzdiškos, nepritaikytos pirminei priežiūrai (kiekviena min brangi), programos, kurių pagalba medicininiai duomenys turi patekti į ESPBI (bendrą bazę), pastoviai trinkančios Sveidros ir pačios ESPBI sistemos dėl taisymo, sistemos klaidos ar duomenų gausos. Tad šiai dienai šeimos gydytojo darbas apsunkinamas dar ir šia našta.
Pastabų sistemoms yra labai daug, jos pateiktos paslaugos teikėjams, bet kol kas situacija nesikeičia. Šiai dienai mes naudojamės sistema, kurioje gausu perteklinio patvirtinimo, papildomų langų atsidarymo naujam veiksmui gauti (kad įvestum pagrindinę informaciją be recepto išrašymo reikia daugiau 30 paspaudimų ir atsako laukimo), nėra patogaus tęstinio gydymo paskyrimo, ilgas sistemos atsako laukimas, automatinis atsijungimas nenaudojant kelias min, yra nefunkcionalių posistemių, nėra patikimumo, kad visi duomenys patenka į centrinę Sveidros bazę ir nepatirsim nuostolių bei ilgas dokumentų (elektroninių receptų, dienos dokumentų pasirašymas)- užtrunka iki 10 min.
Sėkmingiausiu atveju, su gerais įgūdžiais ir vienu-dviem kompensuojamais receptais galima pasiekti pilną užpildymą per 10 min. Prisiminkim anksčiau aprašytą vizito laiko padalinimą- ten nebeliko laisvo laiko e-sveikatai. O jei pacientui reikia išrašyti, pvz.: 12 elektroninių receptų? Rezultatu (laukimu, netikrumu) nepatenkinti ir pacientai.
Pati e-sveikatos idėja gera, bet reikia pripažinti, kad neapgalvotos ir neparuoštos jos įgyvendinimo priemonės.
Kaip vertinamas šeimos gydytojo darbas?
- dirbat neefektyviai, esat tik dispečeriai, nieko nesuprantat, nemokat, nedarot...
LR valstybės kontrolės 2013-02-28 Valstybinio audito ataskaitoje Nr. VA-P-10-2-4 nustatyta, kad „bendrosios praktikos gydytojai teikia ne visas jų kompetencijai priskirtas paslaugas. Tai sąlygoja jų kompetencijos ir įgūdžių trūkumas, paslaugų teikimo administravimas, pacientų pasirinkimas. Bendrosios praktikos gydytojai, perduodami jų kompetencijai priskirtas paslaugas teikti gydytojams specialistams, nepanaudoja visų įgytų žinių bei įgūdžių, todėl kyla rizika, kad šie gydytojai netenka ir atitinkamų sričių kvalifikacijos“.
Kitas ligoninėje atliktas tyrimas (Jankauskienė, 2007) parodė, kad šeimos gydytojai nenoriai atlieka manipuliacijas ir procedūras (pvz., ambulatorines chirurgines arba akių ligų manipuliacijas). Tyrėjų nuomone, šeimos gydytojas, ypač viešosiose įstaigose, ir toliau atlieka tik „dispečerio“ vaidmenį. Aišku, specialistai norėtų, kad pacientas ateitų jau ištirtas (iš kokių lėšų?); siuntime būtų pateikta visa informacija apie pacientą, jo tyrimą ir gydymą (nurodyti 10 punktų- iš kur gauti laiko?); kad geriau stebėtume lėtines ligas (kokiu būdu?); kad dar daugiau (30-50%) gydytume patys ir nesiuntinėtume (kas jei ne mes norim, o pacientas reikalauja?); teigia, kad neturim kompetencijos, bijom atsakomybės, nemokam naudotis įranga ir kt.
Deja, dažnai pacientai Lietuvoje (ko nestebima užsienyje) nevertina gydytojo ir jo darbo. Neretas ateina be išankstinės registracijos su nereikšmingais skundais, nori išspręsti visas savo bėdas ir klausimus vienu metu, užkrauna ne tik medicinine, bet ir socialine informacija, neatsakingi su išrašytais siuntimais (pameta) ar receptais (neišperka ir pasibaigia galiojimas), kaltina socialine neteisybe ir įstatymų netobulumu jų atžvilgiu.
Kita problema- teisinės apsaugos pačiam gydytojui trūkumas. Formaliai nuo netinkamo paciento elgesio mus saugo Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 12 straipsnio 8 dalis, Lietuvos gydytojų profesinės etikos kodekso II skyriaus 15 punktas, kai kur- įstaigos vidaus tvarkos taisyklės, tačiau realios apsaugos nėra, o darbo kokybė ir suteiktų paslaugų tinkamumas vertinamas pagal medicininių įrašų kokybę, kuriems paruošti kasdienėje realybėje laiko mažai. Pacientai laisvi pagrįstai ar nepagrįstai reikalauti materialinės ir moralinės žalos atlyginimo, o kur gydytojo moralinės žalos įvertinimas, kai pacientas psichologiškai smurtauja ar realiai grasina sužeidimu švirkštu ar kita priemone?
Pripažįstame, kad visi esame žmonės ir klystame, o veikiami pastovaus streso ir lėtinio nuovargio galime atrodyti nejautrūs ar ciniški, nerasti tinkamų paguodos žodžių. Mes žmones mylime, pasiruošę dėl jų padaryti viską, ką galime ir niekuomet sąmoningai nepakenkti, bet paprasčiausiai norime pagarbos mūsų profesijai.
Už viską jau sumokėta- nemokėkite daugiau ar praneškite apie neteisėtą mokesčio reikalavimą- taip neretai skamba SAM ar TLK atstovų pasisakymuose.
Visiems žinoma, kad šeimos gydytojo pagrindinė paslauga- pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra ir apmokėjimas už ją priklauso nuo prirašytų apdraustų pacientų skaičiaus. Tai pagrindinės įstaigos pajamos (2016 m. baziniam mokėjimui už prirašytus asmenis iš PSDF biudžeto skirta 131 368 800 eurų (73 proc.), kitos lėšos- priemokai už kaimo gyventojus, skatinimui už prisirašymą prie šeimos gydytojo, priedui už gerus darbo rezultatus, mokėjimui už skatinamąsias paslaugas).
Nustatyta 1 gyventojo šeimos medicinos paslaugų metinė bazinė kaina, priklausomai nuo amžiaus yra yra 22,76- 110,90 Eur. Už prirašytą, pvz.: 18–49 m. amžiaus gyventoją, skiriama 22,76 Eur per metus, t.y. 1,9 Eur/mėnesiui.
O kiek sveikatos draudimui moka pats gyventojas? Besiverčiantys IDV veikla ar savarankiškai besidraudžiantys moka 34,2 Eur PSD įmokas, dirbantys- 6% apskaičiuotos algos (nuo 1000- 60 Eur). Taigi, pirmines paslaugas teikiančiai įstaigai už valstybės neribojamą paslaugų ir tyrimų kiekį tenka tik iki max 5,5% gyventojo sumokamų mokesčių. Kur eina likę mokesčiai, mūsų neklauskite ir nekaltinkite, kad už viską sumokėjote, o gaunate per mažai. Mes, gydytojai, taip pat mokame mokesčius, o naudojamės sveikatos sistemos paslaugomis itin retai.
Grįžkime į tai, ką už metinę bazinę kainą (pvz.: 22,76 Eur) pagal SAM „privalo suteikti“ šeimos gydytojas- neribotą konsultacijų skaičių pagal paciento poreikį, atlikti į MN įtrauktus laboratorinius tyrimus (visų kaina sudarytų 95 Eur (Synlab), instrumentinius tyrimus ir intervencijas (kvėpavimo funkcija, EKG, akispūdis, atlikti punkcijas, ėminius iš įvairių kūno vietų, pūlinio atvėrimą, žaizdų tvarstymą ir siūlų išėmimą, svetimkūnių traukimą, skiepijimus ir tt). O jei pacientui per metus daromos kelios operacijos, tyrimams atsiunčia gydytojas specialistas ar vykdoma kontrolė gydymo metu- galima tik įsivaizduoti, kokia tyrimų kaina susidaro?
Jei bandytume konkretizuoti, tai pagal skelbiamą Lietuvos statistiką vidutiniškai 1 gyventojas per metus pas šeimos gydytoją apsilanko 6 kartus, tad, nevertinant tyrimų savikainos, 1 konsultacijos kaina- 3,8 Eur (kartais lankosi > 20 kartų). Mūsų skyriaus duomenimis, tik motyvuotai skiriant laboratorinius tyrimus, vidutiniškai 1 prirašytam pacientui išleidžiame 5,5 Eur/ metus (iki daugiau 12 Eur). Tad statistinė konsultacijos kaina belieka 2,88 Eur. Šiuos pinigus reikėtų padalinti registratorei, slaugytojai, procedūrinio kabineto darbuotojai, valytojai, gydytojui bei apmokėti komunalinius mokesčius... Jei pastebėjote, čia nepridėta instrumentinius tyrimų kaina, ligonių lankymo namuose savikaina, tvarsliava ir medikamentai teikiant chirurginę ar ginekologinę pagalbą ir kt. išlaidų.
Pagal teisės aktus šeimos gydytojo paslauga turi būti teikiama 24 val. paroje, o kadangi ir gydytojui reikia kelių valandų ir savaitgalio poilsio, tad tą laiką įstaiga turi iš savo lėšų samdyti kitas institucijas (GMP, ligoninių priėmimo skyrius). Tokiu būdu tenka grąžinti beveik 11,77 Eur kitai gydymo įstaigai (pvz.: vaikų ligoninei), kuri suteikė šeimos gydytojo komandos paslaugas (konsultavo karščiuojantį, besiskundžiantį pilvo skausmu ar kt. vaiką).
Pažvelgus į bendrą PSDF biudžeto lėšų, skirtų asmens sveikatos priežiūros paslaugoms, struktūrą, pirminei priežiūrai 2016 m. skirta tik 17,7 %, bet norima, kad šeimos gydytojai išspręstų 80% žmonių sveikatos klausimų. Visa tai beveik atitinka V. Pareto taisyklę (20/80), bet ar teisinga? Dar keli žodžiai apie pinigų paskirstymą: pagal 2015 m statistiką, einamųjų sveikatos priežiūros išlaidų struktūroje tik 8,64% skiriama ilgalaikei priežiūrai, o 1,3% skiriama prevencijai, 2,83%- reabilitacijai, visi kiti pinigai- gydymo paslaugoms, medicinos prekėms, pagalbinėms paslaugoms.
Mes suprantame, kad ne mums vieniems blogai- ir specialistų darbas gali būti sunkus, o paslaugų apmokėjimas apgailėtinas, kai TLK moka už, pvz.: odos naviko pašalinimą kiek daugiau nei 60 Eur (su histologiniu ištyrimu), o įrangos reikalaujančiai kelio operacijai- apie 350 Eur ; kai mokama už kas 4-ą ambulatorinę konsultaciją dėl tos pačios priežasties 13 ar 22 Eur (4-7 Eur viena konsultacija), tad dalį to pasekmių reikia atlaikyti mums- reikalaujama papildomų siuntimų pakartotinei tos pačios ar kitos specialybės gydytojo konsultacijai ar tyrimų atlikimo, kas dar pailgina eiles pas šeimos gydytoją ir sukelia konfliktus.
Eskaluojama mokamų paslaugų įstaigose tema yra nevienareikšmė- tai ir teigiama galimybė pasiūlyti pacientui platesnes, visapuses paslaugas, ko neapmoka TLK bei komfortą, patogumą ir greitį, tuo pačiu tai galimybė išgyventi, kuriai turi įtakos skiriamų kvotų sistema ar kiti veiksniai.
Gydytojų algos pastoviai didėja?
Manoalga.lt skelbia, kad vidutinis gydytojo atlyginimas neto Lietuvoje yra 907 Eurai. Tai beveik atitinka ir mūsų įstaigos vidurkį. Žinoma yra Lietuvoje šeimos gydytojų, kas uždirba ir 1500 Eur (nutolusiuose regionuose, privačiose įstaigose), bet yra tų, kieno nesiekia ir 800 Eur. SAM paskutiniai pažadai didinti atlyginimus 8 % daugumoje atvejų ir liko pažadais galimai dėl ydingo paties didinimo principo- pridėti kelis centus už paslaugas (6 cnt už prirašytą pacientą, 4% skatinamųjų paslaugų apmokėjimą).
Pridėjus juos ir padalintus visiems medikams, mūsų įstaigoje gydytojui buvo pridėti 32 Eur, kas nesiekė net 4%, kai pati infliacija siekė 4,6%. Kai kuriose įstaigoje alga visai nebuvo didinta. Todėl kiekvieną gydytoją pykdo SAM visuomenės dezinformacija apie gerėjančias gydytojų gyvenimo sąlygas ir tolimesnius pažadus didinti paslaugų skaičių.
Gal dar galite prikišti korupciją? Pridėkite ranką prie širdies ir pasakykite, kada paskutinį kartą nešėte ir ką nešėte savo šeimos gydytojui? Dauguma neatsimins, kiti prisimins gėles, šokoladą, saldainius ar ką kita. Manau tik nedaugelis drįs ištarti: vokelį su keliolika eurų- už ką?- norint kažko nelabai teisėto: gauti paslaugą be eilės ar kt. Iš vienos pusės, visuotinai priimta visose paslaugų įstaigose duoti arbatpinigių už gerą darbą, bet aš norėčiau, kad to nebūtų, nes mes dirbam savo darbą, o už jį turi tinkamai sumokėti darbdavys- SAM. Ir ne korupcijos prevencijos planais, veiksmais, lipdukais, gąsdinimais STT ar media su tuo kovoti.
Tereikia tik sudaryti tinkamas fizines, emocines, adekvataus krūvio sąlygas už sąžiningą atlygį, dėl kurio nereikėtų bėgioti po kelis darbus, žiūrėti ir lyginti kainas parduotuvėse, o turėti normalias gyvenimo sąlygas bei būti ramiam dėl ateities. Neretai gydytojo alga naudojama ir su darbu susijusioms reikmėms: stetofonendoskopų, kraujospūdžio aparatų, otorinolaringoskopų, chalatų, pirkimui, dalyvavimui konferencijose ir kursuose, kuriose dalyvavimą ir kelionės išlaidas dažniausiai susimoka patys.
O pacientams prašymas- tiesiog nieko neneškite, nes nuo to mes geriau negyvensime!
Kaip vertinamas gydytojo darbas užsienyje?
Medscape Physician Compensation Report 2017 (JAV) skelbiama, kad šeimos gydytojo alga po mokesčių yra 217,000 USD (specialistų- 316,000- daugiausia ortopedų, plastikos chirurgų ir kardiologų)- tai būtų 18,000 USD/ mėnesį; paskutinius 7 metus jos stabiliai didėja, paskutiniais metais- iki 24%; 11% gydytojų vyrų ir 22% moterų gali sau leisti dirbti ne pilnu darbo krūviu (mažiau nei 40 val/sav.); 90% gydytojų gauna papildomą naudą sveikatos draudimui, profesinės atsakomybės draudimui, apmokamam nebuvimui darbe, dantų gydymui, kaupimui pensijai, akių, gyvybės draudimui, paramą neįgalumui, premijas ir kt.
Nors net JAV gydytojai tebemano, kad būtinas 26-50% algos padidinimas. Tinkamai įvertinti jaučiasi tik 54% specialistų (spėkime, kokį atsakymą gautume Lietuvoje- neabejoju, kad 99,9 % būtų nepatenkinti). Daugiau pusė (53%) gydytojų dirba su pacientais 30-45 val/sav., ir tik 14%- daugiau nei 56 val. Kiek mūsų gydytojų dirba tik vieno etato krūviu?- mažuma. Kitaip nei mūsų galimybės, ten 59% gydytojų su pacientu praleidžia 13-25 minutes, 11%- daugiau 25, likę- mažiau 13 min.
Kaip su biurokratiniu darbu JAV? 38% tam skiria 10-19 valandų/sav., 25%- 5-9 val/sav. Jei tiek skirtume mes (o reikėtų, nes kiekviena neaprašyta situacija gali virsti teisminiu atveju ir liksi kaltas, nes jei neparašei- reiškia nepadarei), pacientams laiko priėmimui liktų dar mažiau. Šeimos gydytojas neretai darbo reikalus tvarko ir savo laisvu laiku ar namuose.
Jei pažvelgtume į metinį atlygį už šeimos gydytojo darbą, tai aukščiausią top 10 sudarytų: JAV (217,000 USD), Jungtinė karalystė (118,000 USD), Olandija (117,000 USD), Šveicarija (116,000 USD), Danija (109,000 USD), Kanada (107,000 USD), Prancūzija (92,000USD), Airija (90,000 USD), Australija (91,000 USD), Belgija (61,000 USD). Sakysit, nežiūrėkit į tokias išsivysčiusias šalis, jie gali sau leisti. Tai kaip tada vertinam Lietuvą- besivystančia- nes čia mes vos sukrapštom 11,000 per metus?
Tuomet kodėl iš medicinos valdžia ir visuomenė nori paslaugos, atitinkančius aukščiausius kokybės standartus (kartais didesnius nei išsivysčiusiose šalyse). Tarp šalių su mažiausiais medikų atlyginimais įvardinamos Kinija (406 USD), Egiptas (2011 m- 46 USD), Kuba (apie 50 USD) ir kt. Kitas rodiklis- gydytojo uždarbio santykis su vidutiniu šalyje,- vienu mažiausių jis laikomas Vengrijoje (1.4 ), Estijoje (1.7), Australijoje (1.7), Olandijoje (1.7), Suomijoje (1.8), Slovakijoje (1.9). Lietuvoje TLK duomenimis 2017 m I pusmečio viešųjų įstaigų gydytojų uždarbio vidurkis siekė 1443 Eur/etatui (1096 neto). Finansistas.net duomenimis, tuo pačiu metu vidutinis darbo užmokestis buvo 817,6 Eur, taigi, pas mus santykis yra 1,8 ir taip pat priklauso prie mažiausių.
Net JAV, kur gydytojų darbo sąlygos geresnės, jie uždirba ir gyvena geriau, pakartotinai nebesirinktų medicinos 17-29%, įdomu, kokie atsakymai būtų mūsų gydytojų? Ar rinkčiausi mediciną aš- taip, nes man patinka darbas, kuriuo galiu keisti žmogaus gyvenimus, darbas, kuriame tu visada privalai tobulėti ir būti lankstus, - tik abejoju, ar rinkčiausi šią, labiausiai nuvertintą, specialybę ir greičiausiai dirbčiau kitoje šalyje, kur, nors ir sunkiai dirbdamas, gali jaustis materialiai laisvas ir būti ramus dėl ateities. Ar mes turime jaustis kalti, kad po tiek studijų metų, daugybinių egzaminų, būtino nuolatinio tobulinimosi, darbo stresinėmis sąlygomis norime sąžiningos kompensacijos?
Jei jau atsibodo skaityti ar nepaaiškėjo problemos, dar kartą galime jas įvardinti trumpai:
1. Nerealus ir neribojamas šeimos gydytojo krūvis, kur lieka maža galimybė sveikatos ugdymui ir prevencijai.
2. Fizinių ir finansinių galimybių neatitinkantys reikalavimai šeimos gydytojo institucijai.
3. Priverstinis ≤7 dienų vizito laukimo terminas dėl bet kurios priežasties.
4. Menkas apmokėjimas už medicinines paslaugas, kuris lemia neadekvatų išsilavinimui ir atliekamam darbui atlygį bei konfliktines situacijas.
5. Esamų elektronines sveikatos sistemų nepritaikomumas pirminėje priežiūroje.
6. Nepamatuoti pacientų lūkesčiai, kurie negali būti išpildomi per 10-15 min laiką.
7. Gydytojų akistata su savidiagnozėmis, savigyda (dažnai interneto pagalba) ir ne gydymo, o siuntimų išrašymo poreikis.
8. Bendradarbiavimo ir supratimo tarp visų lygių medicinos įstaigų darbuotojų stoka.
9. SAM, TLK dezinformacijos pasekmės.
10. Gydytojo teisių nebuvimas.
11. Grėsmės (TLK baudos, SAM reikalavimai, auditas, skundai, moralinės žalos atlyginimas, STT).
12. Kasdienis stresas, lėtinis nuovargis, perdegimas.
13. Šeimos gydytoju trūkumas, perspektyvoje- nykimas.
Esame ne astrologai ar būrėjai, bet kokia galima prognozė?
Stebimas visuomenės senėjimas. 2016 m statistikos duomenimis, ligotumas Lietuvoje buvo 78,8 (vaikų- 88,5) 100 gyventojų, dauguma ligų- lėtinės, sergamumas kai kuriomis infekcinėmis, navikinėmis ligomis, naujų psichikos sutrikimų skaičius didėja, laikino nedarbingumo atvejų daugėja, išlaidos sveikatos priežiūrai 1 gyventojui didėja, vidutinė būsimo gyvenimo trukmė- viena mažiausių ES (74,5 vs 80 ES-kartu su Bulgarija, Rumunija, Latvija), mirtingumas dėl visų priežasčių vienas didžiausių lyginant su ES vidurkiu (vyrų- 2100 vs 1265, moterų 1140 vs 836), apsilankymų pas gydytoją skaičius Lietuvoje- vienas didžiausių ES- 6,87 vs 2,16 Kroatijoje, 2,92 Švedijoje, 3,95 Graikijoje, ir tt. Mūsų skyriaus duomenimis, prisirašiusių skaičius 2016 metais mažėjo darbingo amžiaus žmonių sąskaita, o ≥65 m amžiaus asmenų daugėjo; apsilankymų daugėjo 11%, padidėjo traumų (29%), ligotumas navikiniais (10%), virškinimo (7,5%), kvėpavimo (5%), kraujotakos (3%) sistemos susirgimais.
Ko tikėtis ateityje? Vertinant esamą tarptautinę situaciją ir taikant įvairius analizės metodus, buvo pateiktas galimo žmonijos progreso modelis 2010-2060 metams (didės/mažės). Lietuvos situacija lyginant su pasauline tendencija (skliausteliuose): vaikai iki 15 m- 29,6% (+0,4%), vyresni nei 65 m +54,4% (+240.9%); populiacija -22,9% (+40,0%); urbanizacija +17,1% (+35,3%); gyvenimo trukmė 80,57 m (78,5), +11,1% (+12,7%); bendros mirtys- 7,5%(+71,7%), mirtys nuo širdies ligų -15,5% (+84,1%), mirtys nuo diabeto +12,9%(+205%), mirtys nuo virškinamojo trakto ligų +0,3%(96,7%), mirtys nuo vėžio +8% (+107,8%), mirtys nuo psichikos ligų +24,2% (+244,7%), mirtys nuo kvėpavimo takų ligų +72,9% (+259%); suaugusių mirtingumas -35,2% (-36,3%); kalorijų skaičius +3,6% (+14,3%), nutukimas +8,3% (24%), rūkymas -3,9% (-3,1%); žmogaus socialines raidos indeksas +12% (+22,8%); žinių visuomenės indeksas +72,6% (+30,7%); globalizacijos indeksas +106% (+46,3%)[18]. Taigi, Lietuvoje sumažės gyventojų skaičius, bet didės senų žmonių, ilgės gyvenimo trukmė, gyventojai kelsis į miestus, nors bendras ir kardiovaskulinis mirtingumas truputį mažės, bet didės mirtingumas nuo kvėpavimo takų, psichikos ligų, CD ir vėžio. Gyventojai daugiau žinos, bus veikiami globalizacijos, bet vis tiek vartos daugiau kalorijų ir bus nutukę (Hughes BB, http://pardee.du.edu/pphp-3-improving-global-health)
Kaip su šeimos gydytojais? 2015 m praktikuojančių gydytojų skaičius buvo 43.6, iš jų šeimos gydytojų- 7.14:10000 gyventojų, tad kiekvienam šeimos gydytojui teko 1400 pacientų. Dabar iš 834 apsilankymų 100 gyventojų pas gydytojus per metus, 569 (68%) tenka pirminei priežiūrai. Tad kertinis asmuo ilgalaikėje priežiūroje ir prevencijoje- šeimos gydytojas. Jų Lietuvoje vis dar trūksta, o dirbančiųjų amžiaus vidurkis didėja. Net iki 30% dirba pensinio amžiaus (ir 75-80 m) gydytojų. Tad artimiausiu penkmečiu šeimos gydytojų drastiškai sumažės, nes jaunesni traukia į Skandinaviją, o vyresni neatlaikys spaudimo dėl didesnio krūvio dėl sergamumo, ligotumo, pacientų lankymosi dažnio didėjimo, užkrautų pareigų kiekio.
Šeimos gydytojas turi žinoti apie visas galimas ligas, mokėti ir atlikti įvairius veiksmus, kad tik mažiau siųsti specialistams, t.y. turi atlikti daugiausia paslaugų už mažiausią kainą, nešti didelę asmeninę atsakomybę prieš žmones ir kontroliuojančias institucijas bei gauti mažiausią uždarbį už savo kompetencijos panaudojimą (jei šeimos gydytoja alga siekia 900 Eur, viena valanda- vos 6 Eur, viena 15 min konsultacija verta vidutiniškai 1,5 Eur). Šeimos gydytojo darbo valanda JAV- min 60 USD (Reuters, 2010) ir toje šalyje uždrausta mokėti mažiau 7,25 USD už darbo valandą bet kokiam darbuotojui.
Vis tebesitęsiant diskusijai, ar Lietuvai trūksta gydytojų, sutariama, kad šiai dienai nėra tinkamos trūkumo apskaičiavimo strategijos. Bet jei skaičiuojant vadovautis LSMU Podiplominių studijų centro išsakytu požiūriu, kad „jei šeimos gydytojui bus suteikta daugiau teisių, pavyzdžiui, jis galės gydyti paprastas kardiologines, neurologines ligas, tad ir tiek kardiologų, neurologų, vidaus ligų specialistų nereikės“. Tad vis dar yra noras didinti šeimos gydytojo naštą.
Tiek tarp jaunų, tiek tarp vyresnių gydytojų tvyro įtampa, jie raginami taupyti, kad užtektų pinigų algoms, kai tuo tarpu aplink visų paslaugų ir produktų kainos auga. Nežiūrint į tai, kad paslaugos įkainiai po truputį didėja, to nepakanka. Realu, kad prasidės sekanti gydytojų emigracijos banga, kas turės pasekmes tiek valdžiai, tiek kolegoms, tiek visuomenei. Tad gali būti, kad durininko (gatekeeper) pareigų nebebus kam atlikti. Gal ir gerai- nebus šeimos gydytojų- nebus problemų, visi bus sveiki ir laimingi.
Atrodo, kad medikui turi būti viskas lengva ir jis negali skųstis ar streikuoti- tos teisės atsisakė duodamas Hipokrato priesaiką (kurioje nekalbama apie tai). Tačiau palengva ši manipuliacija neteko galios ir kitų šalių medikai apgynė savo teises.
Tik bendromis valdžios, visuomenės ir mūsų, medikų, pastangomis reikėtų siekti, kad Lietuvos sveikatos sistema būtų efektyvi, už tyrimo ir gydymo paslaugas tinkamai atlyginama tiek ASP įstaigoms, tiek darbuotojams, kurie turėtų galimybę teikti kokybišką pagalbą.
Dr. L. Rapolienė
Klaipėdos Jūrininkų sveikatos priežiūros centras
