Liga, kurios baigtis – paciento rankose

Išgirdus tokią diagnozę kaip hepatitas C, gydytojo visuomet klausiama, ką valgyti, ko nevalgyti, gal pradėt mankštintis ar atvirkščiai. Būtent gyvenimo būdo korekcijos yra tai, kas leidžia kontroliuoti ligą. Pasak infekcinių ligų gydytojos Ligitos Jančorienės, tokių klausimų ji sulaukia kasdien iš beveik 90 proc. savo pacientų. Docentė L. Jančorienė išskiria keletą veiksnių, kurie nulemia gydymo sėkmę. Dalį šių veiksnių „kontroliuoja“ virusas, dalį gali koreguoti žmogus.

Viruso „koziriai“ 

Pasak doc. L. Jančorienės, gydymo sėkmė priklauso ir nuo žmogaus (infekcijos šeimininko), ir nuo viruso. Galimi viruso „koziriai“ – tai jo genotipas ir koncentracija, kartais – infekcijos trukmė. Nuo žmogaus priklausantys veiksniai: amžius, kiti susirgimai, ypač kitos kilmės kepenų pažeidimo požymiai (pavyzdžiui, alkoholio ar ilgalaikio toksinių vaistų vartojimo sukeltas pažeidimas), kitos infekcijos, pažeidžiančios kepenis ar imuninę sistemą (pavyzdžiui, hepatito B viruso infekcija, ŽIV infekcija), taip pat kepenų pažeidimo laipsnis (kepenų randėjimas (fibrozė), susiformavusi kepenų cirozė).

„Gydymo sėkmės labai priklauso nuo kepenų pažeidimo laipsnio: ar jau yra išsivysčiusi kepenų cirozė ar dar nėra. Kepenų cirozės formavimosi trukmė skirtingiems ligoniams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, yra nevienoda. Jeigu žmogus turi susilpnėjusį imunitetą, pavyzdžiui, serga ŽIV infekcija, lėtinis hepatitas C į cirozę progresuoja greičiau (per 10-15 m.). Jeigu žmogus užsikrėtė vaikystėje, paprastai jo kepenų pažeidimas progresuoja labai lėtai ir ilgai. Jam kepenų cirozė gali išsivystyti per 40-50 metų. Jeigu hepatito C virusu užsikrečia vyresnis žmogus, pavyzdžiui, būdamas 60-ies metų amžiaus, kepenų cirozė gali vystytis žymiai greičiau – vos per 10 metų“, - sakė specialistė.

Gydytojos teigimu, ligonio amžiaus reikšmė ligos progresavimui ir gydymo sėkmei įrodyta daugelio tyrimų. 

„Pavyzdžiui, buvo tiriamos vaisingo amžiaus moterys ir moterys menopauzės periodu. Abiejų grupių pacientes gydant standartiniu pegiliuoto interferono ir ribavirino deriniu, geresni gydymo rezultatai buvo pasiekti vaisingo amžiaus moterų grupėje. Koks šio reiškinio tikslus mechanizmas nėra iki galo įrodyta, bet, manoma, jog tam tikri hormoniniai pokyčiai, įvykę moters organizme, susilpnina infekcijos kontrolės mechanizmus ir sumažina jų atsaką į gydymą. 

Moterims, kurios hepatito C virusu užsikrečia jaunystėje, yra didelė (apie 50 proc.) savaiminio pasveikimo tikimybė, o jei infekcija lieka, paprastai kepenų liga progresuoja labai lėtai. Dauguma jaunystėje užsikrėtusių moterų pasiekia 50 metų amžių su minimaliais kepenų pakitimais, o vėliau dažnai liga ima progresuoti greičiau. Tai susiję su fiziologiniu imuniteto silpnėjimu, hormoniniais pokyčiais ir kitais veiksniais“, - reziumuoja L. Jančorienė.

Fibrozės stadija 

Vienas svarbesnių veiksnių medikams, pradedant gydymą ir vertinant atsako į gydymą prognozę, tai kepenų fibrozės stadija. Fibrozė – tai kepenų surandėjimas. Kepenų surandėjimo laipsnis nustatomas mikroskopuojant kepenų audinį arba kitais neinvaziniais metodais. 

Remiantis dažniausiai naudojama klasifikacija, kepenų fibrozės stadijos gali būti keturios, matuojamos nuo 0 iki 4. Trečia kepenų fibrozės stadija atitinka besiformuojančią kepenų cirozę, o ketvirta – tai jau susiformavusi cirozė. 

„Esant kepenų pažeidimui iki 3-os stadijos antivirusinio gydymo sėkmė, taikant standartinį gydymą, pasiekiama geresnė. Tačiau dažnai ligoniui su susiformavusia kepenų ciroze ir kepenų funkcijos sutrikimo požymiais šis standartinis, šiuo metu prieinamas Lietuvoje gydymas jau nebegali būti skiriamas dėl didelės grėsmingų komplikacijų ir vaistų netoleravimo rizikos. Tokių ligonių turime daug, o galimybės juos gydyti - labai ribotos“, - sako specialistė. 

Dėl to, kad ilgą laiką hepatito C ligos eiga besimptomė, žmogus net neįtaria, kad jam reiktų pasitikrinti; su šia infekcija galima nugyventi daug metų apie ją nieko nežinant. Dažnai tik susiformavus kepenų cirozei, žmogus pajunta pirmuosius ligos požymius ir tik tuomet kreipiasi į gydytoją. 

„Jei nustatomos kepenų cirozės sukelti reikšmingi kraujo tyrimų pokyčiai, dažnai jau yra kontraindikacijų vaistams, tad jų skirti nebegalima. Todėl kartais paaiškėja, kad toks naujai išaiškintas ligonis dar negavęs nei vieno gydymo kurso, bet jau nebegali gydytis egzistuojančiais vaistais, nes gydymą skirti pavojinga dėl galimų antivirusinių vaistų sukeltų komplikacijų rizikos“, - sako medikė ir labai ragina visus pasitikrinti dėl hepatito C, ypač jei buvo atliktos operacijos ar iki 1993 m. buvote kraujo ar plazmos donorais, ar iki minėto laikotarpio jums buvo perpiltas kraujas arba plazma.

Viruso koncentracija

Ne itin lemiamas, tačiau gydytojams reikšmingas gydymo taktikai pasirinkti veiksnys – tai viruso koncentracija organizme, medikų kalba – viremija. Kiekvienam užsikrėtusiam hepatito C virusu, jo koncentracija organizme gali būti skirtinga. Tai priklauso nuo imuninės sistemos, kitaip sakant, kiek ji leidžia, tiek virusas dauginasi.

Anksčiau buvo manoma, kad viruso koncentracija ir jo genotipas – tai du ypač reikšmingi veiksniai, leidžiantys prognozuoti ligonio pasveikimo galimybes. Ribos, apibrėžiančios viruso koncentracijos dydį istoriškai keitėsi: prieš daugiau nei 10 metų buvo patvirtintas sutarimas, kad jei kraujyje, atliekant hepatito C viruso ribonukleorūgšties tyrimą (HCV RNR), HCV RNR aptinkama mažiau nei 800 000 tarptautinių vienetų mililitre, vadinasi, viremija maža, jei daugiau – didelė.

Vėliau ši riba vis mažėjo. 

„Lietuvoje teisės aktuose užregistruota, kad maža viremija laikoma tuomet, kai HCV RNR aptinkama iki 600 000 tarptautinių vienetų mililitre, o kai kurių Europos šalių ekspertų nuomone, riba tarp mažos ir didelės viremijos turėtų būti sumažinta iki 400 000 tarptautinių vienetų mililitre. Daugumai mūsų pacientų nustatoma didelė viremija, kai HCV RNR aptinkama milijonas ir daugiau. Žmogaus, kuriam nustatoma mažesnė viremija, atsakas į gydymą dažniausiu vaistų deriniu, tikėtina, kad gali būti geresnis. Hepatito C atveju viremija yra svarbi pasirenkant gydymo taktiką, o jos dinamika (pokyčiai) gydymo eigoje reikšminga atsako į gydymą prognozei vertinti. Jeigu po pirmojo gydymo mėnesio gydant standartine terapija HCV RNR koncentracija sumažėja nežymiai, stabilaus atsako į gydymą prognozė blogesnė, o jei virusas po pirmojo gydymo mėnesio išnyksta, tikėtina, kad gydymas bus efektyvus ir pacientas pilnai pasveiks“, - sako infekcinių ligų gydytoja L. Jančorienė.

Pasak specialistės, būtent gydymo pegiliuoto interferono ir ribavirino deriniu pradžioje fiksuojamas viruso koncentracijos mažėjimas yra svarbiausias veiksnys, gan tiksliai prognozuojantis, ar gydymas bus sėkmingas.

Ką gali žmogus

Doc. L. Jančorienė vardija nuo žmogaus priklausančius veiksnius – jo kūno masė (nutukimas), alkoholio ir vaistų vartojimas, lydinčios ligos, susijusios su medžiagų apykaitos sutrikimu, kepenų pažeidimu. „Jeigu žmogus yra nutukęs, atsakas į gydymą būna blogesnis. Ir cirozė formuojasi greičiau, nes tuo pačiu metu yra net keli veiksniai, pažeidžiantys kepenys – tai riebalų kaupimasis organizme ir virusinė infekcija. Lėtinė hepatito C infekcija nėra vienintelė priežastis, galinti sukelti kepenų cirozę. Cirozė gali susiformuoti dėl ilgalaikio alkoholio vartojimo, nutukimo, dėl kitų infekcijų, dėl vartojamų hepatotoksinių vaistų, kitų ligų. Jeigu vienam žmogui nustatomi keli veiksniai – nutukimas, riebalai kepenyse ir hepatitas C – paprastai infekcijos sukeltas kepenų pažeidimas progresuoja greičiau. Jeigu didėja žmogaus kūno masė, riebalai kaupiasi ir kepenyse“, - antsvorio žalą kepenims pabrėžia medikė. 

Riebalai kepenyse gali kauptis ir dėl genetinių priežasčių, paveldimumo, riebalų apykaitos sutrikimo, dėl endokrininių ligų. „Kaip tik šiandien konsultavau žmogų, kuris yra choreografas, jis kiekvieną dieną daug juda, sportuoja ir neturi jokio antsvorio, tačiau, atlikus kepenų biopsiją, nustatyta, kad kepenų suriebėjimas apima apie 40 proc. kepenų ląstelių. Greičiausiai tokį kepenų suriebėjimą nulėmė genetiniai veiksniai. Tokį žmogų reikia papildomai ištirti dėl cukrinio diabeto ir galimo cholesterolio apykaitos sutrikimo. Ši trijulė – riebalų sankaupos kepenyse, padidėjusi cholestorolio ir gliukozės koncentracija kraujyje – vadinama metaboliniu (arba medžiagų apykaitos sutrikimo) sindromu. Dabar daug rašoma, jog stebimos persidengiančios metabolinio sindromo ir hepatito C epidemijos. Tie, kas pakliūna į tą viduriuką, kur šie sveikatos sutrikimai persidengia, jie yra sunkiausiai gydomi ligoniai, jų atsakas į standartinį gydymą pegiliuotu interferonu ir ribavirinu dažnai yra nepakankamas, todėl kepenų pažeidimas toliau progresuoja“, - sako doc. L. Jančorienė. 

Gydant standartiniu dviejų antivirusinių vaistų deriniu stengiamasi atsižvelgti į visus atsaką į gydymą galinčius bloginti veiksnius. „Jeigu žmogui nepasisekė pirmas gydymo kursas, bet jis yra nutukęs, žmogui rekomenduojam sumažinti kūno masę, tuomet gali būti skiriamas antras antivirusinio gydymo kursas. Kitas svarbus veiksnys, kartais turintis labai svarbią reikšmę atsakui į gydymą – tai antivirusinių vaistų vartojimo tvarkingumas. Jei pacientas praleidžia vaistų dozes, vaistus vartoja netvarkingai, gydymas gali būti nesėkmingas“, - sako gydytoja L. Jančorienė.

Alkoholiui viso gero 

„Aš stengiuosi žmogų, kuris turi antsvorio, įtikinti pasitarti su gydytoju dietologu, nes mitybos įpročius reikia keisti visam gyvenimui. Nors reikia pripažinti, kad kepenų suriebėjimą gali sukelti ne tik su maistu gaunami pertekliniai riebalai ir angliavandeniai, bet ir alkoholis. Būtent nesaikingas alkoholio vartojimas yra labai reikšmingas kepenų suriebėjimą skatinantis veiksnys. Alkoholio vartojimą galima būtų priskirti prie gyvenimo būdo veiksnių, kuriuos tikrai galime koreguoti. Gausiai vartojant alkoholį gali vystytis lėtinis kepenų uždegimas, o jei dar prisideda hepatito C infekcija, tuomet kepenų liga gali progresuoti greičiau“, - atkreipia dėmesį medikė. Yra duomenų, kad kepenų suriebėjimas gali vystytis esant 3 genotipo hepatito C infekcijai. Medikė perpėja – net ir pasveikusiems nuo hepatito C, alkoholio vartojimas gali būti pavojingas, nes jis gali vėl sukelti kepenų uždegimą, padidinti kepenų vėžio vystymosi riziką.

Informacinę kampaniją „Nugalėk hepatitą C“ inicijuoja Lietuvos infektologų draugija ir Lietuvos gastroenterologų draugija.