Auditas pripažino, kad berniukas per vėlai buvo perkeltas į reanimaciją
„Valstybė pagaliau pripažino tai, ką sakėme nuo pat pradžių: gydytojos ne tik neįtarė gripo, bet aplaidžiai gydė. Auditas nustatė, kad sūnus turėjo būti gydomas reanimacijoje daug anksčiau, o stacionare buvo gydomas netinkamai, todėl kentė dusulį“, - teigė mirusio berniuko tėvai.
Valstybinė medicininio audito inspekcija (VMAI), atlikusi pakartotinį tyrimą dėl prieš dvejus metus mirusio 13-mečio berniuko gydymo Kauno klinikose, nustatė, kad vaikui gydymo paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktus bei įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus. Auditoriai pažymėjo, kad berniukui laiku nebuvo įtartas kiaulių gripas ir nebuvo taikomas sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintos gripo, sukelto pandeminio viruso, diagnostikos, gydymo ir profilaktikos antivirusiniais vaistais metodikos.
Inspekcijos išvadose taip pat nurodoma, kad, pablogėjus berniuko sveikatos būklei, išsamiai nebuvo aprašyta jos dinamika ir vaikas neperkeltas į intensyvios reanimacijos skyrių. Kauno klinikų vadovas rašte įpareigotas informuoti atsakingus medikus su Valstybinės medicininio audito inspekcijos išvadomis ir užtikrinti pažeistų teisės aktų tinkamą vykdymą.
Anot mirusiojo tėvų, naujų išvadų atsiradimą nenorėdama esą paskatino pati ligoninė. Senojo, per savaitę atlikto audito, išvadose buvo akcentuota tik tai, kad dvi gydytojos padarė profesinę klaidą – neįtarė pandeminio gripo. Šias išvadas Kauno klinikos apskundė teismui ir galiausiai jį laimėjo.
„Teismo nutartis buvo netikėta – kaip perkūnas iš giedro dangaus. Ji prieštaravo ilgametei teismų praktikai, nes paneigė ne tik teisines, bet ir kai kurias medicinines išvadas. Tuo metu jau buvome susigyvenę su senomis išvadomis, kadangi pajutome, kad kažką pakeisti labai sunku. Tačiau netekę ir tos menkos valstybės paramos, pasijutome valstybės išduoti.
Po teismo kreipėmės į Sveikatos apsaugos ministeriją ir VMAI dėl naujo tyrimo atlikimo. Tuometinis ministras pažadėjo padėti spręsti šią problemą, tačiau valdžia ministerijoje pasikeitė ir pažadai buvo pamiršti, o administracinis teismas nesiėmė nagrinėti mūsų skundo dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo komisija darbo. Supratome, kad komisijos darbo proceso teisėtumo skųsti nėra jokios galimybės, t. y. komisija yra nepakaltinama“, - tikino tėvai.
Kaltina medikus nepalengvinus vaiko kančių
Jų teigimu, sieną pavyko pramušti tik apsilankius Seimo Sveikatos reikalų komitete, į kurį jie taip pat kreipėsi su skundu. Kad šis klausimas buvo svarstomas komitete, DELFI patvirtino ir komiteto pirmininkas Antanas Matulas.
„Kas toliau? Po dvejų metų patirties supratome, kad kažko tikėtis ar kažką nuspėti mūsų kelyje beviltiška, kadangi mūsų šalyje teisingumas matuojamas įtaka ir pinigais. Taigi šiandien grįžome į dvejų metų senumo situaciją, turime naujas, geresnes ir paguodžiančias audito išvadas, bet ką darysime toliau, padiktuos pats gyvenimas“, - tikino mirusiojo tėvai.
Anot jų, jie vis dar laukia prokuratūros pradėto ikiteisminio tyrimo, kuris turėtų nustatyti, ar medikų veiksmai turėjo įtakos blogėjančiai paciento sveikatos būklei ir mirčiai.
Tėvai teigė norintys pabrėžti, kad teiginys, jog medikai padarė profesinę klaidą, užgožia kitą problemą – kad vaikas beveik parą buvo netinkamai, abejingai gydomas.
„Ir kas svarbiausia mums, sūnus buvo nepagrįstai priverstas kęsti beprasmes, kaip vėliau paaiškėjo, kančias (varginantis dusulys, skausmas). Buvo skaudu suvokti, kad vaiko nepagrįsta ir
beprasmė kančia niekam nesvarbi, ypač įvairioms institucijoms. Kančia yra tik emocijos, t. y. ne sisteminė problema.
Vadovaujantis tokiomis nuostatomis, natūralu, kad vaiko gydymo aplinkybes galima ištirti ir neapklausus tėvų. Senos audito išvados ir klinikų atstovai lig šiol argumentuotai nepaaiškino, kodėl sūnui, sirgusiam sunkiu plaučių uždegimu, reikėjo beveik parą laukti, kol jam išsivystys septinis šokas, galimybės gydytis intensyvios terapijos skyriuje. Neargumentuotų paaiškinimų daug, visi jie remiasi prielaida – vis tiek būtų miręs“, - atviravo jie.
Ankstesnėse išvadose atvejis pavadintas profesine nesėkme
DELFI primena, kad ankstesnėse audito išvadose taip pat buvo teigiama, kad buvo pažeistas 2009 metų liepos 1 dienos sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl gripo diagnostikos ir gydymo. „Mes konstatuojame, kad dvi gydytojos pažeidė ministro įsakymą, vadovaujantis juo neįtarė gripo viruso A (H1N1) potipio. Visas gydymas buvo nukreiptas į plaučių uždegimo gydymą, tačiau būtent šio tipo gripo viruso specifika ta, kad visi kiti vaistai jo neveikia. Buvo per vėlyva diagnostika, kuri galbūt nesudarė prielaidų gauti rezultatą, t. y. sveikimo“, - sakė R. Navickienė.
Anot jos, auditoriai nurodė KMUK vadovybei įvertinti gydytojų netinkamą gydymą pagal Darbo kodekso reikalavimus. Darbo kodekse už atitinkamus nusižengimus numatyta atsakomybė – pastaba, papeikimas, griežtas papeikimas arba atleidimas iš darbo. R. Navickienės teigimu, sprendimą dėl nuobaudos šiuo atveju turi priimti pati KMUK administracija, auditoriai šiuo atveju įgaliojimų neturi.
Valstybinės medicininio audito inspekcijos vadovė pabrėžė, jog pagrindo abejoti medikų kompetencija nėra, tačiau nelaimę lėmė patirties stoka gydant būtent tokio tipo gripą. Taigi minėtas įvykis – medikų profesinė nesėkmė.
Tuo tarpu tėvų iniciatyva užsakytas privačių ekspertų tyrimas nustatė, kad berniukui nebuvo užtikrinta nepertraukiama tinkamos kvalifikacijos gydytojų sveikatos priežiūra. Miręs vaikas buvo paliktas rezidentei, kuri nesugebėjo viena įvertinti paciento kraujo tyrimo rezultato. Be to, ji nebuvo net pradėjusi bendrosios vaikų pulmonologijos rezidentūros ciklo, tačiau dirbo be rezidentūros vadovės. Apskritai skyriuje tuo metu nebuvo nė vieno budinčio gydytojo.
„Dėl šių medicinos darbuotojų padarytų pažeidimų pacientui nebuvo suteikta jam reikalinga intensyvi sveikatos priežiūra Vaikų intensyvios terapijos skyriuje, be to, esant aiškiam poreikiui, jis negavo deguonies, buvo paliktas be kvalifikuoto gydytojo pediatro priežiūros. Tai lėmė vaiko sveikatos būklės blogėjimą, kuris galiausiai baigėsi mirtimi“, - buvo teigiama nepriklausomų privačių ekspertų išvadoje.
Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos vadovas Rimantas Kėvalas tuomet sakė, kad pagal Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymą tokius atvejus tiria Pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo komisija, kuri, priimdama sprendimą, atsižvelgia tik į Valstybinio medicininio audito inspekcijos ir kitų sveikatos priežiūros įstaigas kontroliuojančių institucijų, bet ne nepriklausomų, ekspertų išvadas.
Anot R. Kėvalo, komisija šį klausimą svarstė dviejuose posėdžiuose, per kuriuos tiek viena, tiek kita pusė pateikė savo versijas ir dokumentus. Komisijai neužteko Valstybinio medicininio audito inspekcijos tyrimo išvadų, kurios nebuvo labai palankios klinikai, ir ji paskyrė papildomą ekspertizę, kurią atliko penkių žmonių, nesusijusių su Kauno klinikomis, komisija. Po jos tyrimo išvadų komisija paskelbė sprendimą, kad šiuo atveju jokia žala negali būti atlyginama, nes kaltės nėra. Mirusio berniuko tėvai per advokatus reikalavo 800 tūkst. litų moralinei žalai atlyginti ir dar keliasdešimt tūkstančių litų materialinės žalos.
