Nepriklausomi ekspertai suabejojo, ar vaiko mirtis buvo neišvengiama
„Dėl minėto mirties atvejo KMUK Kauno miesto apylinkės prokuratūra iškėlė baudžiamąją bylą, kurioje buvo paskirta ekspertizė ir suformuluoti tyrimui reikalingi klausimai. Rokui S. 2009 metų lapkričio 13 dieną atvykus į Kauno medicinos universitetines klinikas buvo diagnozuotas plaučių uždegimas, bet nenustatyta šio uždegimo priežastis. Gripo viruso A(H1N1) diagnozė buvo nustatyta tik vaiko mirties dieną. Paauglys, prasirgęs vos savaitę, mirė 2009 metų lapkričio 17 dieną.
Po staigios Roko S. mirties jo tėvų iniciatyva tyrimą dėl berniuko mirties pradėjo advokatų bendrija „Nordia Baublys & Partners“, kuri susidūrė su KMUK priešiška reakcija, tiriant šį atvejį. Klinikų vadovybė atsisakė pateikti kai kuriuos tyrimui reikalingus dokumentus. Buvo motyvuojama, kad gydymo įstaiga neprivalo pateikti piliečių pasamdytam advokatui dokumentų, susijusių su įstaigos organizacine veikla ir tos įstaigos atskirų darbuotojų teisėmis bei pareigomis“, - rašoma pranešime.
Anot advokatų kontoros, viešojoje įstaigoje „Medicinos audito institutas“ buvo užsakytas ekspertinis tyrimas dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitikties nustatytiems asmens sveikatos priežiūros paslaugų reikalavimams Kauno medicinos universitetinėse klinikose.
Atlikto tyrimo rezultatai patvirtino, kad Rokui S., jau atvykus į Kauno medicinos universitetines klinikas, buvo išplitęs naujojo gripo virusas A(H1N1) ir, jeigu medikai būtų skyrę pakankamą dėmesį, jo būklė galėjo būti įvertinta rimčiau.
Pasak ekspertų, Roko S. būklė, net ir nenustačius gripo viruso A(H1N1) klinikos, buvo sunki ir visiškai atitiko KMUK nustatytus kriterijus, pagal kuriuos ligonis turėjo būti stacionarizuotas Vaikų intensyvios terapijos skyriuje. Nepaisant to, vaikas buvo paguldytas į KMUK I vaikų ligų skyrių, kuriam vadovavo Birutė Pundzienė, minėtų klinikų direktoriaus J. Pundziaus žmona. Tyrimu nustatyta, kad 2009 metų lapkričio 13 dienos popietę ir naktį iš lapkričio 13-osios į 14-ąją, mirusiam berniukui nebuvo užtikrinta nepertraukiama tinkamos kvalifikacijos gydytojų sveikatos priežiūra. Po trumpos I vaikų ligų skyriaus vadovės B. Pundzienės vizitacijos, vykusios apie 16 val. po pietų, ji paliko skyrių ir daugiau nebepasirodė – net nesulaukė ir nevertino tyrimų rezultatų, nors pagal grafiką turėjo būti skyriuje ir dirbti iki 20 val. vakaro.
Miręs vaikas buvo paliktas rezidentei, kuri nesugebėjo viena įvertinti paciento kraujo tyrimo rezultato. Be to, ji nebuvo net pradėjusi bendrosios vaikų pulmonologijos rezidentūros ciklo, tačiau dirbo be rezidentūros vadovės B. Pundzienės ir su ja nesikonsultavo. Apskritai skyriuje, kuriame tuo metu gulėjo Rokas S., 2009 m. lapkričio 13 d. nebuvo nė vieno budinčio gydytojo.
„Dėl šių KMUK medicinos darbuotojų padarytų pažeidimų pacientui Rokui S. nebuvo suteikta jam reikalinga intensyvi sveikatos priežiūra Vaikų intensyvios terapijos skyriuje, be to, esant aiškiam poreikiui, jis negavo deguonies, buvo paliktas be kvalifikuoto gydytojo pediatro priežiūros. Tai lėmė vaiko sveikatos būklės blogėjimą, kuris galiausiai baigėsi mirtimi“, - pranešime cituojama nepriklausomų privačių ekspertų išvada.
Pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo komisijos išvada palanki klinikoms
Tuo tarpu R. Kėvalas, vadovaujantis skundžiamai įstaigai, išplatintą pranešimą pavadino labai negražia viešųjų ryšių akcija, kuri pirmiausiai žeidžia pačius berniuko tėvus, nes jais manipuliuojama.
„Kiek aš suprantu advokatų kontoroje dirba teisininkai. Man labai gaila, kad teisininkai nežino šiuo metu Lietuvoje galiojančios tvarkos bei Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo, nežino, kad nepriklausomų ekspertų išvados, kokios jos bebūtų – blogos ar geros, yra niekinės, neturi jokios galios nei teisme, nei mano minėtoje komisijoje. Visa tai jiems buvo pasakyta per paskutinį Pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo komisijos posėdį, kurio rezultatų jie kažkodėl nepaskelbė.
Doc. Birutė Pundzienė yra viena geriausių mano gydytojų, šis žmogus yra lyderis savo srityje, todėl manipuliuoti, kad ji yra generalinio direktoriaus žmona – tai tas pats, kaip sakyti, kad Kėvalas turi meilužę, todėl pernai mirė 20 vaikų. Tai totalus absurdas. Jeigu kyla ginčai dėl kaltės, dėl žalos atlyginimo, mano minėto įstatymo 17-tas straipsnis labai gražiai tai reglamentuoja: Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija yra ikiteisminė institucija, kuri tiria iškilusius ginčus. Taip pat ši komisija, priimdama sprendimą, atsižvelgia į Valstybinio medicininio audito inspekcijos ir kitų sveikatos priežiūros įstaigas kontroliuojančių institucijų, bet ne nepriklausomų, ekspertų išvadas“, - teigė medikas.
Anot R. Kėvalo, komisija šį klausimą svarstė dviejuose posėdžiuose, per kuriuos tiek viena, tiek kita pusė pateikė savo versijas ir dokumentus. Komisijai neužteko Valstybinio medicininio audito inspekcijos tyrimo išvadų, kurios nebuvo labai palankios klinikai, ir paskyrė papildomą ekspertizę, kurią atliko penkių žmonių, nesusijusių su Kauno klinikomis, komisija. Po jos tyrimo išvadų komisija praėjusią savaitę paskelbė sprendimą, kad šiuo atveju jokia žala negali būti atlyginama, nes kaltės nėra. Mirusio berniuko tėvai per advokatus reikalavo 800 tūkst. itų moralinei žalai atlyginti ir dar keliasdešimt tūkstančių litų materialinės žalos.
Pagal galiojančius teisės aktus Pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo komisiją ketveriems metams iš 7 asmenų, turinčių medicininį, teisinį arba kitą universitetinį aukštąjį išsilavinimą, sudaro Sveikatos apsaugos ministerija. Jos sprendimą abi ginčo šalys įstatymų numatyta tvarka galima apskųsti.
Valstybinė medicininio audito inspekcija siūlė bausti dvi gydytojas
DELFI primena, kad Valstybinės medicininio audito inspekcijos išvados, pageidaujant tėvams, iš pradžių buvo neskelbiamos viešai. Įstaigos direktorė Ramunė Navickienė pasakė tik tiek, kad „kai kurių pastebėjimų gydytojams“ auditoriai turi.
„Objektyvumo dėlei galima pasakyti, kad nė vienas gydytojas nesiekia pakenkti pacientui. Šiuo atveju turbūt pakišo koją būtent šios ligos gydymo patirties stoka ir labai žaibinė forma, dėl kurios neliko jokių galimybių grįžti į pradinę stadiją. Mes turime pastebėjimų gydymo įstaigoms – pradedant pirminės grandies gydytojo veikla, baigiant kitomis, tačiau, kaip minėjau, jokių detalių komentuoti negaliu“, - teigė R. Navickienė.
Vėliau buvo paskelbta, kad, atlikus auditą nustatyta, kad buvo pažeistas 2009 metų liepos 1 dienos sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl gripo diagnostikos ir gydymo. „Mes konstatuojame, kad dvi gydytojos pažeidė ministro įsakymą, vadovaujantis juo neįtarė gripo viruso A (H1N1) potipio. Visas gydymas buvo nukreiptas į plaučių uždegimo gydymą, tačiau būtent šio tipo gripo viruso specifika ta, kad visi kiti vaistai jo neveikia. Buvo per vėlyva diagnostika, kuri galbūt nesudarė prielaidų gauti rezultatą, t. y. sveikimo“, - sakė R. Navickienė.
Anot jos, auditoriai nurodė KMUK vadovybei įvertinti gydytojų netinkamą gydymą pagal Darbo kodekso reikalavimus. Darbo kodekse už atitinkamus nusižengimus numatyta atsakomybė – pastaba, papeikimas, griežtas papeikimas arba atleidimas iš darbo. R. Navickienės teigimu, sprendimą dėl nuobaudos šiuo atveju turi priimti pati KMUK administracija, auditoriai šiuo atveju įgaliojimų neturi.
Valstybinės medicininio audito inspekcijos vadovė teigė, jog auditoriai nenustatė Kauno klinikose buvusio galimo dokumentų klastojimo. Apie galimai suklastotą berniuko ligos istoriją žiniasklaidai yra kalbėję berniuko tėvai. R. Navickienė pabrėžė, jog pagrindo abejoti medikų kompetencija nėra, tačiau nelaimę lėmė patirties stoka gydant būtent tokio tipo gripą. Taigi minėtas įvykis – medikų profesinė nesėkmė.
Tuo tarpu paauglio tėvai įsitikinę, kad išvadose įvykiai buvo atspindėti bei įvertinti neteisingai, netiksliai ir nevisapusiškai.
