Padiskutuoti apie tai „Atgimimas” pakvietė sveikatos apsaugos ministro patarėją Martyną Marcinkevičių, Mykolo Romerio universiteto prodekanę ir Sveikatos sistemos reformos biuro konsultantę Danguolę Jankauskienę, Lietuvos pacientų organizacijų tarybos atstovę Eglę Kvedaraitę ir Lietuvos gydytojų sąjungos pirmininką Liutaurą Labanauską.

Ko siekiama imantis struktūrinių valstybinės sveikatos apsaugos sistemos pertvarkų, kai finansavimas sveikatos sistemai Lietuvoje mažėja?

M.Marcinkevičius: Tie dalykai, kurie yra aprašyti Lietuvos sveikatos sistemos pertvarkos metmenyse, nėra nauji. Dar dirbant senajai Vyriausybei buvo kalbėta, kad sveikatos sistemą reikėtų pertvarkyti būtent tokia kryptimi. Tačiau anksčiau, matyt, tam pritrūkdavo politinės valios. Dabar mes tikime, kad būtent taip, kaip diskutuota ilgus metus, sistemą ir reikėtų sutvarkyti. Nepaisant to, ar tai daroma ekonomikos pakilimo, ar sunkmečio laikotarpiu. Iš tiesų ekonomikos pakilimo laikotarpiu tai daryti būtų kur kas lengviau. Nes, kaip žinoma, reformos pradiniam etapui reikia daug investicijų. Tačiau sunkmetis yra metas, kai aplinkybės reikalauja tas reformas daryti greitai.
Sveikatos biudžetas jau šiais metais mažėja beveik 300 milijonų Lt. Matant ekonomines prognozes, tikėtina, kad kitais metais jis irgi mažės. Tik noriu pabrėžti – šiuo atveju mes biudžeto nesudarome. Seimas, tvirtindamas valstybės biudžetą, tvirtina ir privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetą. Taigi pinigų kiekį Sveikatos apsaugos ministerijai numato Seimas. Mūsų, kaip Sveikatos apsaugos ministerijos, uždavinys – tuos pinigus panaudoti kuo efektyviau. Tam ir yra skirtos šios reformos priemonės.

Sveikatos apsaugos ministerija taip pat perduoda žinią, kad po reformos medicinos paslaugų kokybė turėtų labai pagerėti. Bet ar pacientams žadama paslaugų kokybė „po reformos“ neslepia planų dar labiau sumažinti finansavimą sveikatos apsaugai, taip siaurinant valstybės lygiu kompensuojamo gydymo prieinamumą visiems visuomenės sluoksniams?

D.Jankauskienė: Iš tiesų pats didžiausias reformos iššūkis yra tai, kad, mažėjant sveikatos sistemos finansavimui, nepablogėtų paslaugų prieinamumas gyventojams. Lietuva, palyginti su kitomis Europos valstybėmis, beveik trečdaliu mažiau finansuoja sveikatos apsaugą. Mažiau tiek skiriamomis sumomis, tiek bendrojo vidaus produkto dalimi, tenkančia sveikatos apsaugai. Taigi nepabloginti prieinamumo gyventojams yra labai didelis iššūkis šiandienos sveikatos sistemos kūrėjams.

Tokias struktūrines reformas, kurias dabar rengiasi daryti Lietuva, Vakarų valstybės darė XX amžiaus 8–9 dešimtmetyje. Kitaip tariant, buvo atsigręžta į pirminę sveikatos priežiūrą. Moksliniais skaičiavimais yra pagrįsta, kad pirminė sveikatos priežiūra gali spręsti apie 80 procentų visų mūsų su sveikata susijusių problemų. Tuo tarpu Lietuvoje pirminė sveikatos priežiūra sprendžia tik maždaug apie 35 proc. tų problemų. Su pirmine priežiūra bėda ta, kad mes turime per mažai įstaigų, per mažai gydytojų, be to, bendrosios praktikos gydytojų komanda yra netinkama. Ji turėtų būti didesnė, į ją turėtų įeiti žymiai daugiau slaugytojų ir socialinių darbuotojų, kad gydytoją galima būtų atlaisvinti nuo šalutinių pareigų – socialinio darbo, rašliavų.

Taigi jei pavyktų restruktūrizuoti paslaugų teikimą, tai yra ne tik įstaigas, bet ir paslaugų teikimą pervedant dalį jų iš stacionarinės grandies į pirminę, būtų labai gerai. Juk žmonės gydytis stacionare visai netrokšta: po lėktuvų katastrofų stacionarai yra antra pagal nesaugumą vieta žmonėms būti. Mat ten užsikrėtimo tikimybė yra didelė ir dedamos milžiniškos pastangos, kad žmonės būtų saugūs.
Gydytis ambulatoriškai būtų kur kas patogiau. Galų gale yra sugalvota daugybė paslaugų. Tai ir dienos stacionaras, dienos chirurgija ar dienos reabilitacija – visa tai yra ambulatorinės paslaugos.
Be to, kokybę gali užtikrinti tik tam tikras koncentruotų paslaugų skaičius. Pavyzdžiui, jeigu tu atlieki tam tikrą chirurginę operaciją ir jeigu tu ją dažnai darai, tu ją darai kokybiškiau negu tas, kuris daro vieną kitą kartą per metus. Todėl brangių paslaugų koncentracija yra normalus dalykas, taip daro visos valstybės. Svarbu (apie tai mes mažai kalbame) labai daug dėmesio skirti sveikatinimo paslaugoms. Kad žmonės nesusirgtų. Nes žmonės šiuo metu Lietuvoje serga daugiau negu Europoje. Pavyzdžiui, chroninėmis ligomis Lietuvoje serga net 40 proc. gyventojų, tuo tarpu Europos šalių vidurkis yra 30 proc. Vadinasi, mes turime mažą BVP dalį, skiriamą sveikatos apsaugai, didelį gyventojų sergamumą ir, be to, gyventojai senėja.

E.Kvedaraitė: Mes, pacientai, šiuo metu patiriame baisų psichologinį spaudimą pirmiausia dėl to, kad reforma vyksta sunkmečiu. Žodis „reforma“ yra kažkas baisaus. Manau, kad vietiniai gyventojai kovos dėl kiekvienos kaimo ligoninės ar ambulatorijos išsaugojimo. Ne spaudžiami vietinių politikų, o savo iniciatyva. Juk yra taip, kad šiuo metu ligoniai finansiškai nukenčia per kiekvieną dabar vykdomų reformų etapą – padidėjo PVM (pridėtinės vertės mokestis) vaistams, o ir šiaip kitoms prekėms, mažėja pensijos ir atlyginimai. Medicinos reforma, kuri prasideda dabar, galbūt iš tikrųjų bus gera, bet šiuo metu tikrai susidurs su dideliu pasipriešinimu. Na, juk žmogus psichologiškai geriau jaučiasi, kai šalia jo yra ligoninė, kad jis gali per 10 minučių ten nuvažiuoti su greitąja ir jį pagydys. Jis net nežiūri, kokia yra paslaugų kokybė. Jam užtenka, jei gydytojas su juo gražiai pakalba ir skiria gydymą. Jis net nesusimąsto, kad galėjo gauti kur kas geresnes paslaugas. Aš manau, kad, jeigu jau naikinama gydymo įstaiga kaip ligoninė, būtų ramiau, jeigu atsirastų pirminės grandies gydymo įstaiga, į kurią žmogus gali nueiti ir pasikonsultuoti.

Kitas dalykas – nors ir atrodo, kad ligoninių yra daug, tačiau žmonėms planinių operacijų tenka laukti ir pusmetį. Nors jos ir sutelktos tose gerose gydymo įstaigose. Nežinia, kodėl taip yra. Lygiai tas pats su brangiais aparatais. Jie neišnaudojami taip, kaip reikėtų. Jeigu ligoninėje tau pasako, kad tau reikalingas tam tikras tyrimas, tačiau eilė prie jo – trys keturios savaitės, tu nusprendi susimokėti už tyrimą, kad nereikėtų laukti eilės. Kodėl žmogus turi mokėti iš savo lėšų, kad nelauktų eilės? Jau ir taip sudėtinga patekti į ligonines, bet ir ten negauni visko, kas tau priklauso. Manau, kad ši reforma susidurs su labai dideliu pacientų pasipriešinimu, ypač pensininkų.

Tikslūs įkainiai – tik 2011-aisiais

Kodėl pertvarka orientuojama į finansavimo mechanizmo keitimą?

D.Jankauskienė: Finansavimo modelis keičiamas todėl, kad dabar yra susidariusi tokia padėtis, kad geriau ligoninėje gydyti lengvesnį ligonį ir gauti tuos pačius pinigus, negu imti sunkesnį. Pavyzdžiui, pankreatitas, kuriuo serga dažnai alkoholį vartojantys žmonės. Šios ligos gydymas yra be galo sudėtingas ir reikalauja penkiskart daugiau lėšų negu visos kitos ligos. Tačiau jis yra visų kitų ligų grupėje, todėl gydytojui geriau gydyti visas kitas ligas, o ne pankreatitą. Tad gydytojai stengiasi neimti sergančiųjų pankreatitu į ligonines. Užtat yra siūlomas kitas finansavimo modelis: remiamas vadinamuoju diagnostiškai susijusių grupių modeliu, kuris leidžia diferencijuoti daugiau ligų – ir pagal ligos sunkumą, ir pagal komplikacijas. Taip ligoninėms bus didesnė paskata imti sudėtingesnius ligonius, nes už juos brangiau mokės ligonių kasos. Už pigesnes ligas – mažiau.

M.Marcinkevičius: Taip, dabar tokia padėtis, kad ligoninėse susidaro būtent sunkių ligonių eilės. Bus reformuotos ne tik rajoninės, bet ir didžiosios ligoninės – tokios kaip Vilniaus Santariškės ar Klaipėdos ligoninės. Dabar sunkus pacientas niekam nereikalingas. Smulkiosios ligoninės neturi kvalifikacijos jo pagydyti. O didžiosios universitetinės ligoninės prisiima labai daug lengvų pacientų, nes su sunkiai sergančiuoju reikia daug dirbti ir jam skirti daug išlaidų. Taigi vienas iš pagrindinių šitos reformos akcentų yra sustyguoti taip, kad kiekvienas dirbtų savo darbą. Pirminė grandis atliktų tai, kas jai priklauso, rajoninė neimtų žmonių, sergančių sudėtingomis ligomis, kurių nesugeba pagydyti, nes jiems ten nesaugu, o didžiosios ligoninės negydytų paprastų ligonių vien todėl, kad valstybė palyginti daugiau į juos investuoja.

L.Labanauskas: Manau, kad pirmasis uždavinys – nustatyti realų paslaugos įkainį. Reikia pasakyti, kiek valstybė gali dengti paslaugos kainos, ir tada niekas pankreatito nebesuplaks su eiliniu pilvo skausmu, neguldys į skyrių, kuriame nebus įmanoma suteikti pagalbos ir nebus to dvigubai kainuojančio dubliavimo. Kol nėra finansinio įkainio, realaus skatinimo užsidirbti, tol nepajudės ir kokybiniai dalykai. Tuoj pat visi pradeda rėkti, kad reikės prisimokėti. Bet palaukite, neskubėkime mes su tuo prisimokėjimu...

Sveikatai asmeninių pinigų reikės skirti kur kas daugiau

D.Jankauskienė: Bet iš tikrųjų Lietuvos žmonėms reikia labai aiškiai pasakyti. Sveikatos apsaugai Lietuvoje išleidžiame labai mažai pinigų, palyginti su kitomis valstybėmis. Jeigu gyventojai nori tos pačios kokybės, tai neužteks sveikatos apsaugoje vien reguliuoti kainų. Tai darėme iki šiol.
Su pirmine priežiūra viskas aišku. Valstybė yra pasiryžusi už pirminę sveikatos priežiūrą mokėti. Tai nėra brangios paslaugos, valstybė tai privalo daryti.

Tačiau gyvename privataus ūkio sąlygomis ir taip išėjo, kad iki šiol kainų reguliavimas vyko gydytojų atlyginimų sąskaita. Juk ir vaistai, ir šildymas, ir remontai, ir visa aparatūra – europinėmis kainomis, technologinę reformą savo sveikatos apsaugos sistemoje padarėme didelę. Tik tada, kai pradėjo didėti atlyginimai, nuo 2004–ųjų iki 2007–ųjų, sveikatos apsaugai skiriamas biudžetas ėmė koreliuoti su šalies bendruoju vidaus produktu.

Taigi reikia nustatyti realų paslaugų įkainį. Žinoma, šiek tiek pasitvarkysime sveikatos apsaugos struktūrą, permesime į pirminę, atlaisvinsime iš antrinės šiek tiek brangesnių paslaugų. Tai sutaupys keliasdešimt milijonų litų. Bet to neužteks.

Politikams labai sunku tai pasakyti. Man – labai paprasta. Yra du būdai: padidinti mokesčius arba draustis papildomu sveikatos draudimu. Arba įvesti priemokas. Nes sistema, kuri kompensuoja tiktai 80 procentų išlaidų, egzistuoti negali.

L.Labanauskas: Šešiasdešimt procentų...

D.Jankauskienė: Na, sakykime, iki 80 proc.

L.Labanauskas: Nereikia gąsdinti žmonių su primokėjimais. Pats žodis gąsdina. Daugybė būtinosios pagalbos paslaugų įkainių šiuo metu yra pusiau su bėda. Kai bus įvardyti visi įkainiai, mes matysime, kur jie atsilieka, o kur – ne. Ir svarbiausia – žmogus tą matys. Tas pergrupavimas, paslaugų įkainojimas numatytas tik 2011 metais. Mano nuomone, tai daryti mes turėtume jau dabar. Ir tada nesiginčytume – 80 proc. ar 60 proc. valstybė dengia. Jei turėtume tuos įkainius, galėtume aiškiai pasakyti, koks yra bazinis paslaugos įkainis, kurį valstybė galėtų dengti. Paskui atsirastų tam tikri reguliavimo mechanimai, nes visose šalyse, kuriose yra socialinis draudimas, yra tam tikri reguliavimo mechanizmai ir padėtis ten yra tikrai palanki – yra daugybė paslaugų, už kurias reikia primokėti nedaug arba valstybė už jas sumoka. Taip pat yra planinės paslaugos, žmogus galėjo rūpintis anksčiau, galvoti apie tai, bet jei negalvojo, tai čia jo reikalas, jis turėtų prisimokėti.

D.Jankauskienė: Žmonėms tikrai reikės skirti kur kas daugiau lėšų savo sveikatai, draudimui, jo prevencijai. Tikrai reikės daugiau skirti.

E.Kvedaraitė: Taip, bet tą paslaugos pirkimą arba primokėjimą reikėtų labai konkrečiai įvardyti. Labai aiškiomis sumomis. Nes būna, kad tame pačiame skyriuje gulintys ligoniai už tai pačiai operacijai reikalingą operacinių priemonių paketą moka skirtingą kainą. Pavyzdžiui, vienas – 400, o kitas – 600 litų. Žmogui kyla klausimų, kodėl taip atsitiko, kodėl aš turiu mokėti daugiau negu kitas? Reikėtų aiškiai įvardyti: aš esu operuojamas valstybinėje įstaigoje, taigi turiu mokėti 600 Lt; jei esu operuojamas privačioje įstaigoje, tai turiu mokėti 2000 Lt. Lygiai už tą patį. Aš žinau skirtumą, galiu pasirinkti. Bet dabar žmogus, eidamas į valstybinę įstaigą, tikisi beveik nemokamos paslaugos. Oficialus įkainis nėra įvardytas, nenurodyta, koks turi būti prisimokėjimas.

Be to, nenagrinėjome privačios medicinos. Žmogus, kuris moka į „Sodros“ biudžetą didelius pinigus, negali švaistyti savo brangaus atlyginimo ir ligoninėje gulėti savaitę laukdamas operacijos. Jis eina į privačią įstaigą, darosi tą pačią operaciją ir moka dar kartą – lygiai tiek pat. Manau, kad tuos pačius įkainius, kurie pervedami valstybinei įstaigai, reikėtų pervesti ir privačiai įstaigai. Na, už komfortą privačioje, žinoma, pacientas galėtų prisimokėti.

L.Labanauskas: Įkainis bus nustatytas už patologiją, o privačiai įstaigai niekas nedraudžia nusistatyti papildomų įkainių. Aš negaliu „UAB–ui“ pasakyti, kad neimk daugiau.

E.Kvedaraitė: Bet ar šiuo metu iš biudžeto, į kurį pacientas moka mokesčius, privačiai įstaigai yra už tą pačią paslaugą skiriama ta pati suma, kokia būtų ir darantis operaciją viešojoje ligoninėje?

Apie kokybinį reguliavimą reformoje nekalbama

D.Jankauskienė: Kad ir kiek jūs reguliuosite, vis tiek visa tai gali padaryti tik konkurencija.

M.Marcinkevičius: Oficialiai planuojamas mechanizmas yra primityvus ir paprastas. Pirma, tai, ką turime naudojame efektyviau. Antra – ieškome papildomų lėšų. Šiuo atveju ta struktūros pertvarka yra efektyvumo didinimas už tuos pačius pinigus. Papildomos lėšos – tai ne tik pacientų priemokos. Šiuo metu ateina milijardas ES paramos. Tai jau yra didelės lėšos. Dar būdavo valstybės investicijų programos, praeitais metais buvo apie 240 mln. Taip pat įvairūs kiti finansavimo šaltiniai, ne tik investiciniai, tai irgi papildomos lėšos į sveikatą. Nereikia sakyti, kad tik iš pacientų.

D.Jankauskienė: Dar vienas dalykas – tai privataus sektoriaus įsiliejimas.

M.Marcinkevičius: Mes iš tiesų esame kritikuojami ir mušami už tai. Na, kas čia bloga? Mes nebūtinai viską privatizuosime, norime pritraukti tą privatų kapitalą. Dėl priemokų oficiali ministerijos pozicija tokia, kad turėtų būti labai aiškiai nustatyta 10 proc. kiekvienos paslaugos kainos ir tie 10 proc. eitų ne iš pacientų kišenės, o žmogus draustųsi papildomu draudimu. Ir tai būtų papildomo draudimo objektas. Valstybė mokėtų 90 proc. iš privalomojo draudimo fondo, o 10 proc. būtų papildomo draudimo objektas. Ir, aišku, jeigu tu neturėsi papildomo sveikatos draudimo, tau teks prisimokėti tuos 10 proc. iš savo kišenės. Bet dauguma žmonių, manau, protingi, apsidraus tuo papildomu draudimu. Ir tada būtent labai griežtai būtų reglamentuota, kad jokių papildomų priemokų valdiškose įstaigose neturėtų būti.

E.Kvedaraitė: Įkainis nėra vienintelis dalykas. Labai įdomu, ar kas nors prižiūrės tos paslaugos kokybę? Tarp numatytųjų reformos etapų niekur nekalbama apie gydymo paslaugų kokybę. Jeigu bus, kad vienas gydytojas ligonį už tą patį įkainį pagydė taip, kad jisai išėjo su vežimėliu namo, o kitas ligonį pagydė taip, kad pritaikė visas įmanomas priemones ir jis išėjo gana sveikas, tai kas tai įvertins? Taip, įkainį ligoninės gaus tą patį, bet kas įvertins suteiktos paslaugos kokybę?

D.Jankauskienė: Matote, medikai nagrinėja įvairius atvejus savo draugijose, stebi, kokie yra kiekybiniai ir kokybiniai gydymo rezultatai. Kokybinis vertinimas vyksta. Tačiau tiesa ir tai, kad nacionaliniu mastu mes neturime kokybės vertinimo rodiklių sistemos. Aš visada pabrėžiu, kad specialybių draugijos galėtų pasiūlyti bent po porą rodiklių ir galėtų pradėti vertinti, kuri įstaiga dirba kokybiškiau už kitą, pavyzdžiui, gydydama diabetą, širdies infarktą. Na, bent pagrindines ligas, kuriomis dažniausiai sergama. Mes galėtume pradėti matuoti ir viešai skelbti, kokioje įstaigoje kokie yra rezultatai, kad galima būtų pacientams parodyti, kad šito x gydytojo yra tokie rezultatai, o y gydytojo – kitokie. Kokybei matuoti yra sudėtingų metodikų, tačiau mes turime pradėti bent nuo kažko, kad būtų galima palyginti įstaigas.

Kas tai galėtų daryti?

D.Jankauskienė: Jei ministerija ir ligonių kasa paskelbtų rodiklius, pagal kuriuos būtų galima matuoti, ir jeigu dar tuos rodiklius susietų su įstaigų finansavimu teikiant tam tikras paskatas toms įstaigoms – ne baudžiant jas, o skatinant tuos, kurie turi geresnius rodiklius, tie gauna paskatinimą už visa tai. Papildomą priedą. Nes kokybės per kontrolę nepagerinsi. Kokybės gerinimas gali eiti tik per pozityvą.

M.Marcinkevičius: Noriu pasakyti, kad reforma yra sisteminė, ir noriu, kad visi suprastų, jog tai nėra vien tik ligoninių tinklo pertvarkymas. Reforma iš tikrųjų apima labai daug sričių – tai ir kainodaros dalykai, valdymo dalykai, vaistų politika, sveikatinimo programų plėtra, pirminės sveikatos priežiūros, ambulatorinių paslaugų plėtra. Tai ne tam, kad sutaupytume pinigų. Tai yra tam, kad turimus pinigus panaudotume efektyviau ir kartu pritrauktume papildomų lėšų. Tikime, kad taip pagerės pacientų padėtis. Tai didelė sisteminė reforma, ne vien rajoninių ligoninių pertvarkymas, sutaupanti tik keliasdešimt milijonų.

E.Kvedaraitė: Reikėtų, kad apie tą reformą būtų kuo daugiau informuojama. Nes mes dabar girdime tik tai, kas yra daroma. Kad uždaromos ligoninės ir tai yra baisu. Reikia kuo daugiau visa tai viešinti, aiškinti žmonėms, kad, vieną ligoninę uždarius, iš karto bus atidaryta pirminė ambulatorija, jeigu taip iš tikrųjų ir bus. Nes dabar jokios informacijos nėra. Ištraukiami tik paskiri jos gabaliukai.

O su pacientų atstovais deramasi dėl tos reformos?

E.Kvedaraitė: Iš tikrųjų – ne. Tam tikri klausimai diskutuojami, tačiau plačiau neviešinama.

D.Jankauskienė: Aš viliuosi, kad reforma gali būti sėkminga ir pacientai į ją įsitrauks daugiau. Su visa pagarba gydytojams reikia pripažinti, kad iki šiol reformos planus kūrė gydytojai, o pacientų dalyvavimas nebuvo toks žinomas. Šiuo metu Lietuva tam pribrendo. Aišku, ir pacientų teises užtikrinantis įstatymas labai daug padarė. Pacientų organizacijos yra įtraukiamos į visų sprendimų priėmimo įvairiais lygiais procesą. Už tai Lietuva Europoje irgi įvertinta. Tik mes esame labai prasti ryšių su visuomene prasme, nes pačios pacientų organizacijos informuotos, o plačioji visuomenė – ne.

"Atgimime" skaitykite:

Pigūs kreditai, pigūs taškai

Nuo metų pradžios po Lietuvos viešąją erdvę klaidžiojanti Nacionalinio komercinio banko idėja audrina šalies verslą gelbėti pasiryžusius politikus. Kiek ji reali, aiškinosi Andrius Raskazovas.

Siekiame dugno. Atsispirti

Lietuvos ekonomikai garmant žemyn, vilties teikia nebent padėties suvokimą liudijanti finansų ministrės retorika.

Po didinamuoju stiklu – Mokslų akademijos biblioteka

Trečiai didžiausiai pagal turimų fondų dydį Lietuvoje mokslų akademijos bibliotekai iškilo grėsmė būti barbariškai sunaikintai, įsitikinęs šios bibliotekos direktorius Juozas Marcinkevičius. Tuo tarpu Saulėlydžio komisijos pirmininkas Valentinas Milaknis sako, kad biblioteką ir jos fondus siekiama ne naikinti, o padaryti kuo labiau prieinamus visuomenei.
Džina Donauskaitė.

Prezidentės veto. Taip, bet ne visai

Kai tėvynė pavojuje, niekas neturi teisių, visi turi tik pareigas, sakė Jeanas Batiste‘as Lacordaire‘as. Ar mamų, auginančių vaikus, „teisėti lūkesčiai” sunkmečiu teisingi, klausia Neringa Lašienė.

Niūrus atostogų eksperimentas: kelionės „išsimokėtinai“

Rasa Gečaitė aiškinasi, kas ir kokiomis sąlygomis gali pasinaudoti Lietuvos kelionių organizatorių siūloma paslauga pirkti keliones „išsimokėtinai nuo 15 Lt mėnesiui”. Rezultatai stulbinamai niūrūs.