„Visa ši istorija yra apie nejautrumą“, – sunkiai tramdydama ašaras Delfi pasakojo mergaitės mama Laura Čekanavičienė.
Netikėtai susirgusi Marija Čekanavičiūtė praėjusių metų gegužės 2 dieną užgeso Santaros klinikose miegodama.
L. Čekanavičienė teigia tą dieną ne kartą klinikos personalo buvusi patikinta, kad viskas yra gerai ir jaudintis nėra ko.
Delfi pašnekovė pasakoja tik paskui sužinojusi, kad tą pačią dieną du kartus į Santaros klinikas vežtą vaiką prižiūrėjo tik gydytojos rezidentės.
Pasak pašnekovės, pradėjus domėtis tos paros įvykiais, paaiškėjo, kad dokumentuose kažkas ranka ištaisė įrašą apie deguonies kiekį Marijos kraujyje.
Atsakymo į klausimą, kaip pagydoma liga sirgusi mergaitė mirė viena geriausių Lietuvoje laikomoje gydymo įstaigoje, ieškanti šeima kreipėsi į Santaros klinikas, tačiau šios nusprendė, kad mažosios Marijos gydymas buvo tinkamas, o ligonės stebėjimas pakankamas.
Apie tai klinikos tėvus informavo raštu.
„Nebuvo jokio bandymo su mumis susisiekti, jokio žmogiško bendravimo. Tiesiog likus kelioms dienoms iki atsakymo pateikimo termino pabaigos iš klinikų gavome rašą. Bet ir anksčiau galėjome įsitikinti, kad žmogiško bendravimo nebus“, – pasakojo pašnekovė.
Tyrimą dėl pernai pavasarį nutikusios skaudžios istorijos šiuo metu atlieka Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba (VASPVT).
Šeima nusprendė kreiptis ir į prokurorus. Kaip Delfi teigė šeimai atstovaujantis advokatas Olegas Šibkovas, Vilniaus apygardos prokuratūros prašoma pradėti ikiteisminį tyrimą dėl neatsargaus gyvybės atėmimo, aplaidaus pareigų atlikimo ir dokumentų klastojimo.
Atliko tyrimus ir išleido namo
Pernai gegužės 1 dieną Čekanavičių duktė Marija pabudo jausdama dusulį, mergaitė buvo vangi.
Nieko nelaukęs tėvas penkiametę nuvežė į Santaros klinikas, kur buvo atlikti tyrimai ir mergaitė išleista namo.
Tačiau apie 8 valandą vakaro Marijai prasidėjo dusulio priepuolis – vaikas ėmė mėlynuoti.
Labai greitai atvykusi greitoji medicinos pagalba mergaitę ir vėl nugabeno į Santaros klinikų Vaikų priėmimo ir skubios pagalbos skyrių, kur, kaip vėliau sužinojo šeima, ją apžiūrėjo ta pati rezidentė, dieną vertinusi tyrimų rezultatus ir Mariją išleidusi namo.
Kaip skunde VASPVT rašė šeimos advokatas, į klinikas atgabentos Marijos būklė nebuvo įvertinta tinkamai, nes greitosios pagalbos brigada užfiksavo labai žemą deguonies kiekį kraujyje – 84 proc.
Mašinoje jai buvo taikytas intensyvus gydymas deguonimi, mergaitė buvo suglebusi, todėl greitosios medikė ragino vaiką budinti, kad šis neprarastų sąmonės.
Nepaisant tokios būklės, atvykusi į klinikas mergaitė nebuvo paguldyta į reanimaciją, o pagalba jai pradėta teikti tik po 26 minučių po atvykimo.
Maža to, pasak skundo, nebuvo atsižvelgta į per pirmąjį apsilankymą tos pačios dienos popietę padarytų tyrimų, rodžiusių pavojingą būklę, rezultatus, o konsultacijoje turėjusios dalyvauti gydytojos nebuvo – rezidentė palikta viena.
„Niekas nieko neaiškino, nieko per daug neklausinėjo, nedarė jokių tyrimų, – apie antrąjį apsilankymą Santarose pasakojo L. Čekanavičienė. – Kodėl nebuvo pakartotinių tyrimų? Aš jų neprašiau, bet kiekviename žingsnyje mane ramino, kad tai yra laringitas. Tik paskui pradedi galvoti, ką galėjai padaryti. Jaučiu daug kaltės, kad galėjome patys kažko daugiau prašyti.“
Ji teigė jautusi abejingumą iš vaiką apžiūrėjusios rezidentės – pavyzdžiui, paprašius pas vaiką įleisti ir vyrą, jai esą buvo leista suprasti, kad tiek vyras, tiek vaikas elgiasi truputį neadekvačiai.
„Kai pasakiau, kad greitosios paramedikė įtarė astmą, man buvo pasakyta, kad jie yra gydytojai ir žino geriau“, – pasakojo L. Čekanavičienė.
Ramino, kad viskas gerai
Po neigiamo koronaviruso testo į Santaras antrą kartą atgabentą Mariją apžiūrėjo kita rezidentė.
Ji, pasak L. Čekanavičienės, vaikui skyrė kiek daugiau dėmesio, tačiau ir ši medikė ramino, kad esant laringitui dusulys bei sumažėjęs deguonies kiekis kraujyje yra normalu.
„Mums buvo sakyta, kad viskas gerai. Esą jei dabar nebūtų naktis, siųstų mus namo, nes visą laiką taip daro“, – prisiminė pašnekovė.
Mergaitės mama sako, kad vienas simptomas jai kėlė daug nerimo – Marijos krūtinė atrodė deformuota, kvėpuojant smarkiai kilnojosi krūtinės ląsta, tačiau medikų tai esą negąsdino.
„Mums to nepaaiškino, bet, mano žiniomis, tai buvo širdies ir plaučių nepakankamumo požymis. Prasideda kažkoks kompensacinis mechanizmas, kad gulint labai smarkiai kilnojasi krūtinės ląsta. Tai atrodė labai baisiai, rodžiau rezidentei, bet ji sakė, kad viskas normalu“, – pasakojo mama.
Mirė miegodama
Mergaitė buvo paguldyta miegoti, o L. Čekanavičienė nusprendė prie jos budėti, tačiau užsnūdo.
„Paskutinį kartą medikė atėjo apie pirmą valandą, pamatavo deguonies kiekį. Galvojau nemiegoti, bet ji vis praeidama ragino eiti miegoti, nes viskas gerai. Mes miegojome kartu. Pamenu, kad trečią valandą nakties duktė pabudo ir apsiklojo. Kai apie penktą valandą atėjo medikė, jau buvo viskas“, – sunkiai rinkdama žodžius kalbėjo Marijos mama.
Jos teigimu, keturias valandas (maždaug nuo 1 iki 5 valandos ryto) niekas jos vaiko būklės patikrinti į palatą nebuvo atėjęs.
Paaiškėjus, kad vaikas neberodo gyvybės požymių, palatoje, anot mamos, kilo sujudimas.
„Žinau, kad mes to neįrodysime, bet aš užsidariau palatos tualete paskambinti vyrui ir girdėjau palatoje labai didelį sutrikimą – daug garsių klausimų ir paniką: kur, kas, kodėl to nėra, kodėl tas neveikia. Kvieskit, neškit ir taip toliau“, – pasakojo ji.
Nustebino nejautrumas
Mergaitę ilgai buvo bandoma gaivinti vietoje ir po pusantros valandos mažoji Marija nugabenta į reanimaciją.
Šeima teigia, kad gaivinimo veiksmai buvo padriki ir chaotiški. Net 10 minučių Mariją gaivino tik rezidentė ir slaugytojos. Bėgant brangioms minutėms prie gaivinimo palaipsniui prisijungė ir kitos gydytojos. Tačiau budintis vaikų intensyviosios terapijos gydytojas su komanda prisijungė tik po 25 minučių nuo gaivinimo pradžios. Ir tik prabėgus dar 25 minutėms pacientė buvo perkelta į Vaikų intensyviosios terapijos poskyrį.
„Yra dešimt požymių, apibrėžiančių gyvybę, ir tik tris jų turėjo mano vaikas gaivinimo metu. Ta prasme, tai buvo viskas. Apie septintą ar aštuntą valandą pakvietė į reanimaciją. Atsidaro durys, ateina kažkokia moteris ir sako: „Deja, vaikas mirė.“ Vien tas „vaikas mirė“ be jokių įžangų, be nieko. Tas vaikas ir vardą turi... Labai labai nejautriai. Vyras susmuko. Mums pasakė: „Na, gerai, duosim jums truputį laiko, galite eiti ten į kambariuką.“ Ir niekas nieko neaiškino. Po to jau nelabai pamenu, tik kad vyro paprašė pasirašyti dokumentus ir viskas, viso gero“, – kalbėjo ji.
Jokių žinių iš Santaros klinikų ji teigė daugiau nesulaukusi, šeimai niekas nieko neaiškino.
„Skrodimo išvadą gavome tik po dviejų mėnesių, tai buvo tiesiog išrašas e. sveikatoje, kad mirties priežastis – širdies ir plaučių nepakankamumas, o to priežastis – ūminis laringitas, viskas. Niekas nei tą dieną nieko nepaaiškino, nei po to. Nė karto nesusisiekė ir neišaiškino kodėl“, – pabrėžė ji.
L. Čekanavičienė teigė tik vėliau sužinojusi, kad vaiką apžiūrėjusios medikės buvo rezidentės. Ji kiekviename žingsnyje teigė jautusi jų abejingumą.
Moteris įtaria, kad taip gali būti dėl to, kad Marija turėjo mišrųjį raidos sutrikimą.
Anot L. Čekanavičienės, pirmojo apsilankymo Santaros klinikose išraše teigiama, kad vaikas esą nesileido apžiūrimas, elgėsi agresyviai, tačiau ji tikina, kad Marija tikrai nebuvo agresyvi.
„Niekas manęs neklausė, kas tas mišrusis raidos sutrikimas, po to supratau, kad jie net ir neįsivaizdavo. Santaros klinikų dokumente rašoma, neva aš sakiau, kad mergaitė nekalba, nors tai netiesa, ji puikiai kalbėjo. Ir agresijos ji neturėjo, tiesiog labai blogai jautėsi. Manęs niekas neklausė, koks tai sutrikimas, ar tai būtų lemianti aplinkybė ko nors neištirti“, – kalbėjo ji.
Deguonies kiekis ištaisytas ranka
L. Čekanavičienė teigia supratusi, kad kitaip atsakymų į klausimus negaus, todėl pasisamdė advokatą ir šis pateikė skundą Santaros klinikoms.
Klinikoms pateikus atsakymą, kad viskas buvo atlikta tinkamai, šeima kreipėsi į gydymo įstaigas prižiūrinčią VASPVT.
Skunde tarnybai teigiama, kad per pirmąjį apsilankymą Santaros klinikose padaryti kraujo tyrimai akivaizdžiai rodė gyvybei pavojingos būklės – respiratorinės acidozės – požymius.
Skunde teigiama, kad vaiką apžiūrint dalyvavo tik rezidentės, bet dokumentuose kažkodėl nurodoma, kad dalyvavo ir kitos gydytojos.
Taip pat buvo pastebėta, kad viename iš pacientės dokumentų „Apskaitos forma“ kritiškai svarbus rodmuo – deguonies kiekis pacientės kraujyje – akivaizdžiai taisytas ranka. Skunde nurodoma, kad dokumente jis yra ištaisytas į 97 proc., o koks rodmuo buvo parašytas prieš tai, įžiūrėti dėl taisymo neįmanoma.
Skunde pabrėžiama, kad įprastai tais atvejais, kuomet medicinos dokumentuose yra atliekami taisymai, nurodoma taisymo data, laikas ir uždedamas taisančiojo parašas, tačiau to minėtame dokumente nėra. Be to, iš dokumento nėra aišku, kada tiksliai buvo atliktas deguonies kiekio matavimas.
Tarnybos prašoma įvertinti, ar Santaros klinikų teiktos paslaugos pacientei buvo kokybiškos ir prieinamos.
Akreditavimo tarnybos atstovė spaudai Veronika Bobrovskaja Delfi teigė, kad tarnyba atlieka tyrimą, kurį planuoja baigti balandžio 3 dieną, nebent atsiras papildomų aplinkybių ir jis bus pratęstas.
Klinikos nekomentuoja
Santaros klinikų Komunikacijos tarnyba Delfi pateiktame atsakyme teigė, kad klinikų medikai išgyvena dėl kiekvienos netekties ir reiškia nuoširdžią užuojautą artimiesiems.
Anot jo, klinikų Vaikų mirčių nagrinėjimo komisija mirties atvejį aptarė išplėstiniame posėdyje, pateikė visus reikiamus dokumentus Akreditavimo tarnybai, kuri šiuo metu atlieka mergaitei teiktų sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės neplaninį patikrinimą.
„Kol vyksta tyrimas, susilaikome nuo bet kokių komentarų, tačiau patikiname, jog geranoriškai bendradarbiaujame tiek su tyrimą atliekančiomis institucijomis, tiek su šeimai atstovaujančiais teisininkais teikdami informaciją teisės aktų nustatyta tvarka“, – teigia klinikos.
Neigia, kad buvo klaidų
Santaros klinikų atsakyme Marijos tėvams rašoma, kad vaikui atvykus pirmą kartą jam diagnozuota ūminė viršutinių kvėpavimo takų infekcija.
Atsakyme tėvams cituojama vyresnioji rezidentė paaiškinimuose teigė, kad kvėpavimo nepakankamumo požymių nebuvo pastebėta, širdies veikla buvo ritmiška, o vaikas esą buvo verksmingas, apžiūros metu muistėsi ir „spardė gydytoją“. Apie mišrųjį raidos sutrikimą medikė teigė nežinojusi, nes mergaitės tėtis jos apie tai neinformavo. Ši rezidentė teigė dėl šio atvejo konsultavusis su gydytoja, o, Marijai į klinikas atvykus antrą kartą, jos atvejį aptarusi su kita gydytoja pediatre.
Jos teigimu, laboratoriniai tyrimai nebuvo kartojami dėl stabilios pacientės būklės, širdies veikla ritmiška, kvėpavimas pakankamas, ji užsiminė, kad vaikas pats nusiimdavo deguonies kaukę.
Panašiai ji aiškino ir sprendimą neguldyti pacientės į reanimaciją, esą tam nebuvo indikacijų, nes Marijos būklė buvo stabili, taikant deguonies terapiją neblogėjo, mergaitei buvo svarbi mamos priežiūra, be to, specialus ištyrimas buvo galimas tik Specializuotame vaikų ligų skyriuje, kur ji ir buvo paguldyta.
Antroji vyresnioji rezidentė nurodė mergaitę apžiūrėjusi miegančią ir nieko blogo taip pat nepastebėjusi – būklė buvo stabili, todėl vyresnysis budintis gydytojas apie ją neinformuotas.
Ji taip pat aiškino esą nepastebėjusi, kad kvėpuojant kilnojasi vaiko krūtinė, lūpų pamėlynavimo, kosulio irgi nebuvo, kvėpavimo dažnis esą buvo normalus, o apžiūrų metu deguonies kraujyje procentas nebuvo mažesnis nei 93.
Medikė paaiškinime teigė L. Čekanavičienei sakiusi, kad esant ūmaus laringito ir virusinės infekcijos diagnozei bei lengvai ligos eigai pacientai nėra hospitalizuojami. Ji teigė motinai sakiusi, kad būklė stabili, bet jai paūmėjus ir atsiradus kitiems simptomams apie tai reikia pranešti personalui.
„Vaikų intensyviosios terapijos gydytoja paaiškinime nurodė, kad apie dukters netektį pranešė pacientės M. Čekanavičiūtės tėvams, tačiau šoko būsenos ištikti tėvai užuojautos žodžių galimai neužfiksavo ir papildomų klausimų gydytojai neuždavė“, – teigiama klinikų atsakyme šeimai.
Santaros klinikose Marijos mirties atvejis buvo išnagrinėtas atskirame posėdyje. Kaip teigiama atsakyme tėvams, mirties atvejo nagrinėjimo komisijos protokole rašoma, kad gydymas buvo tinkamas, o ligonės stebėjimas pakankamas.
