Europos bendrovės „ERGO Life Insurance“ Lietuvoje Sveikatos draudimo departamento vadovė Laima Stasiulionienė teigia, kad iš tariamų ligų aplinkybių draudikai jau atpažįsta, kuomet siekiama pasisavinti draudimo išmokas, o ne gydytis, rašoma pranešime spaudai.

Draudimo bendrovės, norėdamos kompensuoti patirtas gydymo išlaidas apsidraudusiems sveikatos draudimu, turi remtis detaliais ligos istorijos išrašais, kuriuose aiškiai surašyti konkretūs paciento nusiskundimai ir negalavimai, atliktų tyrimų seka ir kitos taikytos gydymo procedūros. Jei iš ligos istorijos matosi, kad pacientas kreipėsi į medikus profilaktiniais sumetimais ir jam nebuvo nustatyta jokie jo nusiskundimais pagrįsti susirgimai ir simptomai, tuomet draudikai nekompensuoja išlaidų, nes ligos ar negalavimų nebuvo.

„Tuomet ir prasideda įdomybės. Apdraustasis po kurio laiko grįžta su papildyta ligos istorija, kurioje jau puikuojasi ūmios ligos požymiai. Paaiškėja, kad gydytojai pacientų prašomi „geranoriškai“ papildo išrašą. Jie nesivargina tikslindami menamos ligos ar susirgimo aplinkybių, o tiesiog prirašo tai, ko pageidauja jų pacientas. O šis dažniausiai prašo tokių formuluočių, kurios leidžia sulaukti kompensacijų už gydymą“, – pasakoja L. Stasiulionienė.

Jei gydymo įstaiga pamato, kad pacientas yra apdraustas sveikatos draudimu, tuomet jam skiriama gerokai daugiau paslaugų, nei pacientams, kurie už paslaugas moka patys. Gydymo įstaigų „paslaugumas“ ypač išauga, kuomet apdraustojo sveikatos draudimu sutartis baiginėjasi.

Tuomet jam pasiūloma rezervuoti draudimo sumas už paslaugas, kurios bus atliktos kai draudimo sutartis jau bus pasibaigusi. Tokia praktika itin paplitusi tarp odontologų.

Viena operacija – du skirtingi išrašai

Kitas dažnai pasitaikantis atvejis yra susijęs su plastinėmis ir grožio procedūromis. Sveikatos draudimas nepadengia su šiomis sritimis susijusių išlaidų. Todėl jei apdraustasis tvarkosi dantis ir juos balina, odontologai, siekdami išmokos, užrašo, kad buvo atlikta burnos higiena. Draudikai fiksuoja ir daugiau situacijų, susijusių su estetinėmis procedūromis.

„Atsitiktinai, dėl apdraustos pacientės neapsižiūrėjimo, mums pateko du išrašai apie planuojamas operacijas. Vienas išrašas buvo skirtas šeimos gydytojui, kitas išrašas skirtas draudikui. Įdomu tai, kad abiejuose buvo skirtinga informacija apie operacijos pobūdį, nors visos kitos detalės atitiko: vardas, pavardė, operacijos data, gydymo įstaiga, gydytojas. Šeimos gydytojui skirtame išraše nurodyta informacija, kad operacija atliekama kosmetiniais sumetimais, o skirtame draudikui nurodyta, kad operacija atliekama dėl ligos. Taip buvo tikėtasi pasipelnyti draudimo bendrovės sąskaita“, – konkretų atvejį mini L. Stasiulionienė.

Kitą atvejį savo kailiu kasdien patiria ne tik draudimo bendrovės, bet ir pacientai. Privačios gydymo įstaigos taiko keistą paslaugų kainodarą, kuomet tos pačios paslaugos kaina skirtingose įstaigose skiriasi kartais. Pavyzdžiui, šiuo metu populiaraus vitamino B tyrimo kaina skirtingose medicinos įstaigose svyruoja nuo 12 iki 25 eurų. Kyla klausimas, kodėl toks milžiniškas skirtumas ir ar nelupikaujama pacientų sąskaita.

Manipuliacijos su receptais – ypač dažnos

L. Stasiulionienė pasakoja apie situaciją, kuomet draudikai iš vienos vaistinės gavo du tai pačiai pacientei išrašytus receptus vaistams. Įtarimų, kad siekiama pasipelnyti, sukėlė faktas, kad abu receptai datuoti ta pačia data, bet yra skirtingiems medikamentams, o juos išrašė du skirtingi gydytojai iš skirtingų miestų – vienas receptas sostinės poliklinikos, kitas vieno iš šalies miestų ligoninės. Ir koks keistas sutapimas – abiejų medikų raštas buvo identiškas.

„Manipuliacijos su receptais yra vieni dažniausiai pasitaikančių atvejų. Pastebime, jog apdraustieji perka vitaminus ir vaistus ne sau, o šeimos nariams. Tokie sukčiavimo atvejai tampa akivaizdūs, kuomet vaistas pagal savo funkciją negali būti skirtas pacientui – pavyzdžiui, vitaminai yra skirti tik vaikams, o receptas išrašytas suaugusiojo vardu. Arba vaistas skirtas tik vyrams, o receptas – moters vardu“, – nurodo „ERGO Life Insurance“ Lietuvoje Sveikatos draudimo departamento vadovė.

L. Stasiulionienė sako, kad padėtį pagerintų geresnė ir nuoseklesnė komunikacija tarp draudikų ir gydymo įstaigų, tačiau, deja, dažnai pastangos būna vienpusės. „Populiariausios gydymo įstaigos, turinčios ilgametę veiklos istoriją, leidžia sau elgtis kaip nori. Pavyzdžiui, derinant operacijų apmokėjimą klientams, nepateikiami reikalingi dokumentai arba vilkinamas procesas, teisinantis, kad tai perteklinė informacija. Mes siekiame tik išsiaiškinti tokių medicininių veiksmų pagrįstumą, nes tikslas yra bendras – maksimalus dėmesys paciento sveikatai“, – teigia specialistė.